病例资料：
88岁，女性，意识丧失。
现病史：患者30年前曾因子宫颈癌接受子宫切除术及化疗；10年后，患者出现神经性膀胱功能障碍，需要间断自行导尿。患者还患有轻度肾功能不全（肌酐μmol/L），并且因放疗后输尿管阻塞而出现单侧轻度肾盂积水。
其他病史包括：曾行双侧股动脉血管成形术；短暂性脑缺血发作；B族溶血性链球菌性心内膜炎，并遗留轻度二尖瓣关闭不全。过去4年间曾用药：血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林及双嘧达莫。
查体：患者对刺激无反应，呼吸急促（20次/min），体温33℃，心律不齐（次/min），血压/60mmHg（1mmHg=0.kPa）。心脏听诊未发现新的异常，神经系统检查也无异常。
心电图检查显示房颤（次/min）。
治疗过程：
给予患者吸氧及纠正低体温后，血气分析：pH7.08，PaCO21.85kPa，HCO3-3.6mmol/L，PaO.5kPa，提示患者存在呼吸代偿不全的代谢性酸中毒。
插入导尿管行膀胱导尿，患者排出约ml绿色脓性尿液。怀疑患者有尿脓毒症，采集血样，同时静脉给予含有头孢曲松的盐水及浓度8.4%的NaHCO3溶液。1h后化验结果显示为阴离子间隙正常的高氯性酸中毒（阴离子间隙16，Na+mmol/L，Cl-mmol/L）。乳酸根离子（1mmol/L）、K+（4.3mmol/L）、白蛋白（34g/L）及葡萄糖（7.9mmol/L）浓度均在正常范围内。
至此，已给予患者ml生理盐水（0.9%NaCl）及mlNaHCO3溶液（浓度8.4%）。随后复检结果显示：Na+mmol/L，Cl-mmol/L，K+3.4mmol/L，HCO3-7.0mmol/L。之后的2d，虽然将盐水替换为5%葡萄糖（1.5L/d），并加入了4mmol钾盐，患者血浆Na+和Cl-浓度还是分别增加至mmol/L和mmol/L。尿液细菌培养阴性。高氯血症和高钠血症疑为肠内内源性尿液氯化物重吸收所致。膀胱镜显示膀胱壁上有一巨大缺损，同时CT显示膀胱空肠瘘。
患者拒绝接受其他检查，并转至一家疗养院，同时口服补充碳酸氢盐。2个月后患者去世。
病例分析：
本例患者出现了高氯性代谢性酸中毒，这是由于在膀胱与空肠之间存在瘘管，而该瘘管由先前的放疗所致；并且很可能是该瘘管在3年前引起了患者的B族溶血性链球菌性心内膜炎。回肠和结肠黏膜表面具有Cl-/HCO3-交换载体，能够交换管腔内的Cl-（在本例患者，大量Cl-通过这种方式转运）和HCO3-；而钠离子则被充分重吸收，这导致了钾盐的分泌排泄。这也就解释了为什么在输尿管植入乙状结肠的患者中见到的高氯性酸中毒常伴有低钾血症。
然而在本例患者中，肾功能不全和ACEI用药史导致血清K+正常，而酸碱状态的纠正反而激发了低钾血症。在最初的复苏过程中，盐水输注及补充碳酸氢盐导致了额外的Na+摄入，从而加剧了高氯血症和高钠血症。其他几个因素也可能促成了我们观察到的酸中毒，如自行导尿时膀胱内压升高推动了瘘管之间的液体流动。此外，近端瘘管定位可能延长液体在回肠与结肠之间的转运时间，从而增加了肠内氯化物的重吸收。膀胱肠瘘可在盆腔放疗数年后发生；全面考虑患者的病史相当重要。
来源：爱爱医