腹痛、呕血、便血，稍一疏忽则酿成大祸。
病例资料
患者男性，74岁。
因“腹痛2d，加重伴呕吐半天”于年9月17日入院。
患者2d前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，不向腰背部放射，程度不重，未作处理。半天前腹痛加重，呈持续性，伴大汗淋漓、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物，遂入我院诊治。起病后，患者无发热、寒战、腹泻、便血、血尿等，精神差，大小便正常。
既往有“高血压病”及“2型糖尿病”史10余年，规律服用相应药物治疗，血压及血糖控制可；否认“肝炎、消化性溃疡”等病史；无烟酒嗜好。
体温36．7℃，心率80次／min，呼吸次／min，血压／83mmHg；意识清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺检查未发现异常；全腹平软，无明显压痛及反跳痛，未及明显波动性包块，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音3～4次／min；双下肢无水肿。
血常规白细胞10．52x10^9／L，中性粒细胞比例84．54％，红细胞4．42×10^12／L，血红蛋白g／L，血小板×10^9／L；尿常规红细胞15．8个／u1，尿蛋白0．1g／L；大便常规未查；血生化葡萄糖9．88mmol／L，余项基本异常；胸片示主动脉粥样硬化，双肺未见异常。
(1)腹痛查因：泌尿系结石?急性阑尾炎?(2)高血压病；(3)2型糖尿病。
予抗感染、降压、对症支持等治疗，症状无明显缓解。进一步行结肠镜检查，见有少量血液从回肠流入结肠，整个结肠未见明显病变，考虑消化道出血。
病情变化
入院第2天晚上9～11时，患者解血便2次，为鲜红色便，量约ml，同时伴右腹部加剧。给予抑酸、减少内脏血流(生长抑素)等治疗。急查腹部B超，肝胆胰脾、泌尿系器官未见明显异常；进一步行胃镜检查，发现胃底有较多积血，但未见明显出血病灶；腹部增强CT(图1)及血管三维重建(图2)检查示肾动脉下腹主动脉瘤，瘤体直径约为53mm，可见附壁血栓形成，与十二指肠水平部粘连，考虑原发性腹主动脉瘤十二指肠瘘。
图1腹部增强CT示腹主动脉瘤与十二指肠水平部粘连
图2CT血管三维重建示腹主动脉扩张
病情进一步加重
入院第3天中午突然出现呕血，呈鲜红色，量约ml，并解暗红色血便约ml，伴剧烈腹痛、面色苍白，全身湿冷及低血压(63／44mmHg)，立即予输血、补液、抗休克等治疗，患者病情逐渐缓解。
手术治疗
入院第5天中午，患者再次大量呕血，约0ml，遂立即转入血管外科，在积极抗失血性休克的基础上行急诊手术治疗。术中见腹主动脉瘤破裂口与十二指肠水平部瘘口相连，行“腹主动脉瘤切除+腹主动脉人工血管置换+十二指肠修补+十二指肠造瘘+胃大部切除术”。
术后进一步行内科积极治疗，患者病情逐渐稳定，无再发出血，术后3周痊愈出院。
腹主动脉瘤消化道瘘有什么特点？
腹主动脉瘤是一种较为常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第1位。吸烟、创伤、高血压、高龄及慢性阻塞性肺疾病等是腹主动脉瘤的易患因素。随着人口老龄化以及并发的高血压、动脉硬化等高危因素，腹主动脉瘤的发病人数也呈增加趋势。西方的统计数据显示：小于60岁成年人发病率小于0．1％，60～70岁为0．7％，大于70岁为5％～10％。
腹主动脉瘤消化道瘘(abdominalaortoentericfistula，AAEF)是腹主动脉瘤少见但极为严重的并发症，是消化道出血的少见病因。AEF分为原发性与继发性，前者是指腹主动脉瘤壁与邻近肠道发生侵蚀交通形成的病变，后者是指腹主动脉移植物(人工血管或覆膜支架)重建术后发生的移植物侵蚀肠道形成的穿透性病变。
原发性AAEF发病率约为0．04％～0．07％，最常发生于十二指肠，尤其是第3段，其次是空肠、回肠、结肠和胃。AAEF临床诊断较为困难，国外学者报道术前确诊率约为33％～50％，主要依靠剖腹探查及死亡后尸检确诊。
AAEF主要表现为反复发生的消化道出血，绝大多数患者可发生较特征性的“先兆出血”，即一种间歇性的中小量的呕血或便血，是大出血的前兆症状。约有11％的病人表现为典型的三联征，即腹痛、反复发生的消化道出血、腹部可触及搏动性肿块。目前有彩超、血管造影、放射性核素扫描等多种检查方法对AEF的诊断具有一定意义，但均缺乏特异性，通常认为内镜及CT检查是诊断本病相对较为有效的工具。
本例病情回顾
本病例有如下特点：(1)老年男性，有高血压病及糖尿病史多年，提示存在腹主动脉瘤的易患因素；(2)临床表现为腹痛、先后4次的中小量的便血或呕血，而无腹部可触及搏动性肿块，表明可能存在AAEF的“先兆出血”；(3)胃镜、肠镜检查发现消化道出血，而未见明显出血病灶；(4)腹部CT及血管三维重建检查显示腹主动脉瘤，并与十二指肠水平部粘连，提示可能存在AAEF，随后手术证实诊断为原发性AAEF。
由此病例我们得出如下体会：对于老年患者，如存在腹主动脉瘤发生的易患因素，临床上有不明原因的腹痛、反复发生的消化道出血，而内镜检查未发现引起出血的病灶，应考虑消化道出血的少见病因，如AAEF等，及时行腹部CT等相应检查，尽早明确诊断，以挽救病人生命。
病例来源：南方医科大学学报
那么，这一期的问题来了：
腹主动脉瘤按分型可分为哪三类？
温馨提示
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