误诊为阑尾炎的克罗恩病临床特点分析
本文原载于《中华医学杂志》年第10期
克罗恩病(Crohndisease，CD)是一种病因及发病机制目前尚未明确的慢性非特异性肠道炎性疾病，有研究显示约16.3%的CD患者首诊时误诊为阑尾炎而行阑尾切除术，术后数月甚至数年才确诊为CD，故如果能够尽早识别临床表现类似阑尾炎的CD，对早期明确诊断、选择合理的诊疗方案、甚至避免不必要的手术均有重要的临床意义。本研究旨在回顾性分析初诊为阑尾炎并接受手术治疗，术后确诊为CD的患者的临床特征及独立诊断预测因素，为指导临床诊治提供参考。
对象与方法1．病例资料及诊断标准：本研究为横断面研究，选取年1月至年12月就诊于医院，初诊为急性阑尾炎并接受阑尾切除术治疗术后确诊为CD的28例患者作为CD组，同时期初诊急性阑尾炎行手术治疗并术后病理确诊为阑尾炎的连续病例共例，与CD组样本量按照1：3匹配，采用随机数字表法随机抽取其中84例作为阑尾炎组。CD的诊断以中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的炎症性肠病诊断与治疗共识意见中的相关诊断标准，阑尾炎的诊断以相关的病理诊断为金标准。
2．临床资料收集：采集患者初诊时的临床资料，分析比较CD组与阑尾炎组患者临床特征及实验室特征的异同，探讨疑诊为阑尾炎的CD诊断的独立预测因素。
3．统计学方法：采用SPSS13.0统计软件分析数据，正态分布数据采用x+s表示，非正态分布数据采用M(Q1~Q3)表示，计数资料以例数和百分率捕述；其中正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用Mann-WitneyU检验，计数资料采用x2检验；采用LogistiC回归分析初诊为阑尾炎的CD患者的独立诊断预测因素。双侧检验，P0.05为差异具有统计学意义。
结果1．阑尾炎组与CD组患者的一般资料：本研究共纳入例患者，其中阑尾炎组84例，CD组28例；总体男女比例为1.04:1(57:55)，阑尾炎组男女比例为1.00:1(42:42)，CD组男女比例为1.15:1(15:13)；例患者中位年龄为36岁，阑尾炎组中位年龄为37岁，CD组中位年龄为35岁。
2．阑尾炎组与CD组患者临床表现及实验室检查结果分析：单因素分析提示阑尾炎组与CD组在性别、年龄及临床表现（发热）方面的差异无统计学意义（均P0.05）；但在主诉（腹痛）持续时间、腹痛部位、转移性右下腹痛、局限性右下腹膜炎、大便习惯或性状改变、既往腹痛／腹泻临床表现方面两组间的差异均有统计学意义（均P0.05）（表1）。两组实验室检查主要涉及术前血常规中白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、红细胞计数及血小板，单因素分析提示以上术前血常规中各项两组间差异均有统计学意义（均P0.05）（表1）。
3．CD组独立诊断预测因素分析：进一步多因素Logistic回归提示大便习惯或性状改变(OR=36.,95%C/:1.~.,P=0.)、慢性腹痛／腹泻消化系疾病史(OR=60.，95%CI：4.~.，P=0.)、术前血红蛋白降低(OR=0.,95%C/:0.～0.,P=0.)、术前血小板升高(OR=1.，95%C/:1.~1.，P=0.)为CD患者的独立诊断的预测因素。
讨论目前，内科治疗仍为CD主要治疗手段，外科治疗仅适用于内科治疗无效或合并梗阻、出血、穿孔等并发症患者。据文献报道，CD发病率呈升高趋势，约40%~60%的患者因肠道狭窄、肠道瘘管形成致肠穿孔、腹腔脓肿、复杂性肛周病变等并发症，必须住院治疗或者外科手术治疗。阑尾炎为外科最常见急腹症，首选治疗方式为外科手术；当前文献报道，约16.3%的患者首诊时因误诊阑尾炎而接受手术治疗，术后方确诊为CD；同时，约10%的患者在接受阑尾切除术后出现腹部症状而经进一步检查确诊为CD。高误诊率及延迟诊断使许多患者失去针对CD的最佳的治疗机会。最近来白我国的一项针对中国人群的研究表明：CD的诊断延误与腹部手术的增加概率相关联，无论住院的药物治疗还是手术治疗都使患者负荷巨大的经济压力。因此，如能早期甄别上述CD患者，不但能减少非必要手术，同时也能使该部分CD患者早期获得合理的内科治疗，从而延缓并发症的发生并降低手术率。此外，对有并发症的CD患者，如术前能获得确诊，则有利于选择合理的手术切口、手术人路及手术方式。
以“阑尾炎”为初诊的CD患者与阑尾炎患者在临床表现上有较大的相似性，如不明原因突起的腹痛、发热及纳差等，使得两者在鉴别诊断上存在一定的难度；且目前关于CD误诊为阑尾炎的文献较少，多以个案报道为主。本研究对我院筛选出的28例误诊为阑尾炎并接受手术治疗CD患者临床资料进行分析，并与同期接受手术治疗的84例急性阑尾炎患者临床资料进行比较，结果表明两组在性别、年龄、体温等差异无统计学意义，均好发于青壮年且男女比例相当，少数病例均合并中毒表现，这与文献报道基本一致。阑尾炎组右下腹痛发生率、转移性右下腹痛发生率及合并局限性右下腹膜炎患者数目都高于CD组，而就诊时的中位腹痛持续时间阑尾炎组远低于CD组。CD的好发部位为末段回肠及回盲部，与阑尾炎的发病部位相当，故均有较高的右下腹痛发生率；但CD发病部位存在16%的回盲部以外病变，因此其右下腹痛发生率较阑尾炎低；同时CD发生部位神经支配的投射区域并不局限于脐周，因此CD较少出现转移性右下腹痛。CD是慢性非特异性肠道炎症性疾病，若未合并穿孑L、细菌感染，并无腹膜炎表现，故其右下腹膜炎发生率较阑尾炎低。因此，对右下腹痛时间较长且无转移性右下腹痛、无右下腹膜炎者，应对急性阑尾炎的诊断持谨慎态度并考虑CD可能。
本研究在实验室检查方面结果显示，阑尾炎组的术前白细胞计数、术前中性粒细胞数目、术前血红蛋白及术前红细胞计数均高于CD组，而术前血小板阑尾炎组却低于CD组。目前文献报道了许多反映炎症程度的新指标，包括本研究巾涉及的血小板计数，但白细胞及中性粒细胞计数仍是最常用的且与炎症严重程度正相关的指标，至于阑尾炎组白细胞及中性粒细胞计数高于CD组的原因，暂无相关文献报道。我们推测阑尾炎较CD而言，病程相对较短，且多合并细菌感染。在慢性疾病状态下，因营养不良、慢性感染等因素可出现贫血，表现为血红蛋白及红细胞计数下降。CD是慢性非特异性炎性疾病，可累及消化道的任何部位，进而导致吸收功能障碍，减少血色素合成原料的来源，且凶疾病活动的慢性消耗，CD患者血红蛋白及红细胞计数低于阑尾炎患者。
研究结果同时表明CD患者较阑尾炎患者更易出现腹泻、大便习惯或大便性状改变，因CD为可累及全肠道的慢性非特异性炎，当累及大肠时，易出现上述症状；而阑尾炎是局限于阑尾的感染性疾病，较少发生大便习惯或性状改变。
同时本研究的多因素回归分析结果提示，CD，尤其是病变位于右下腹回盲部的CD患者，可因临床表现类似急性阑尾炎而误诊，因此，对合并大便习惯或性状改变、既往有慢性腹痛／腹泻消化系疾病史、贫血、血小板升高并疑诊阑尾炎的患者，应警惕CD可能，需进一步完善检查，如肠镜等以帮助鉴别，从而避免不必要的手术或不恰当的手术方式。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-07）
（本文编辑：赵景辉）
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