炎性肠梗阻是直肠癌根治术后常见的并发症之一，为肠壁受炎症刺激后，出现肠功能紊乱，肠蠕动消失，导致排泄不畅而出现肠梗阻的表现，可引起水电解质平稳紊乱、营养障碍、肠粘膜屏障破坏、肠道菌群移位等问题，可延长患者住院时间，增加住院费用，严重影响患者术后恢复进程，处理不及时可能加重病情恶化。对炎性肠梗阻主要采取非手术治疗手段。其中，合理的营养支持在患者恢复过程中有着非常重要的作用。以下是一例行腹腔镜直肠癌根治术（Hartmann术）后发生炎性肠梗阻的病例，探讨营养支持治疗在直肠癌根治术后发生并发症治疗中的意义。
病例资料
患者，女性，71岁。因“腹痛、腹胀、排便困难4个月”入院。既往无高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，阑尾炎手术史，否认重大外伤，无吸烟、饮酒史。
查体：体温36.5℃，脉搏79次/min，呼吸20次/min，血压/63mmHg。身高cm，体重42kg，BMI21.74kg/m2。心肺无特殊，右下腹可见手术瘢痕长约8cm，愈合好，腹部平坦，未见局部隆起，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未及，移动性浊音（—），肠鸣音正常，3—5次/min。肛门指诊：进指4cm可扪及直肠环周质硬包块，表面凹凸不平，压痛，活动度较差，退指可见指套血染。辅助检查：血常规：红细胞4.08×/L，血红蛋白g/L。肝肾功能：钾4.42mmol/L，钠mmol/L，氯.4mmol/L，血糖5.65mmol/L，肌酐57.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶24.3IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶18.7IU/L，白蛋白38.2g/L，前白蛋白0.19g/L。凝血功能：凝血酶原时间10.2s，凝血酶原时间（国际标准化比值）0.88，活化部分凝血活酶时间24.7s，纤维蛋白原时间3.66g/L，D-二聚体0.49mg/L。肿瘤标志物：CEA6.85ng/mL，PSA、CA、AFP、CA19-9均正常。肠镜示：直肠距肛门约4cm见黏膜肿块，堵塞管腔，活检结果为直肠癌。胸部及全腹部增强CT示：直肠下段壁增厚，致管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，胸部、肝脏、胆囊、脾脏、双肾、膀胱、前列腺及精囊未见异常发现，无腹水。直肠MRI示：直肠下段癌（T4、STAGE4，N2a），直肠系膜筋膜（—），肠癌壁外血管侵犯（—）。心肺功能评估未见绝对手术禁忌症。
术前准备：术前予以肠道准备、营养支持，预防性抗生素使用，术中备血。
手术过程：术中见右侧中上腹大网膜粘连于腹壁，未见腹盆腔转移，肿瘤上端位于腹膜反折处，下端经肛门扪及约距肛门4cm，近端肠壁较水肿。考虑患者年纪较大，肿瘤位置低，近端肠管较水肿，遂行腹腔镜直肠癌根治术（Hartmann术）。
术后治疗：患者术后第2d开始进食，次日夜间开始出现呕吐，自觉腹胀不适，腹部疼痛不明显，人造肛门未排气、排便，查体：全腹尚软，未见明显肠型、蠕动波，听诊肠鸣音未闻及，术后血象正常。腹部CT示，小肠积气、积液，管腔扩张，未见内疝形成，诊断肠梗阻，结合临床表现考虑炎性肠梗阻，不排除肠粘连可能。立即予患者禁食水、置胃管持续胃肠减压，并予生长抑素抑制消化道分泌，使用头孢三代+奥硝唑抗感染。
患者术后NRS营养风险筛查评分4分，存在营养不良风险。建立颈内深静脉置管予以全肠外营养支持（TPN），选用具有保护免疫、减轻感染率的橄榄油脂肪乳供能，非氮能量目标量设定为25—30kg/（kg·d），蛋白质1.4g/（kg·d），每日根据患者出入量稍有调整，热氮比kcal:1g。经保守治疗13d后，患者肠蠕动逐渐开始恢复，人造肛门排气排便，肠鸣音2—3次/min，逐渐过渡为全肠内营养，好转出院。术后住院时间15d。患者出院时体重较入院前无明显变化，出院前肝功能：丙氨酸氨基转移酶19.8IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶18.7IU/L，白蛋白36.3g/L，前白蛋白0.15g/L，较入院时无显著下降。出院后随访人造肛门排气排便通畅。出院诊断：①直肠癌；②炎性肠梗阻。
表1营养治疗方案讨论
直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤[1]，发现时多数患者已伴有出血、梗阻等症状，进而造成患者肠道功能紊乱，肠壁水肿。此外，由于肠道微生物含量丰富，易造成术后腹腔内感染，为炎症的发生提供了必要条件。老年患者因各器官功能下降，术后恢复较慢，增加了肠梗阻风险[2]。炎性肠梗阻主要表现为进食后呕吐、排气排便障碍，肠鸣音弱甚至消失，行腹部影像学检查可见肠道广泛积气、积液，呈肠梗阻表现，是直肠癌术后常见并发症之一[3]。通常采用非手术治疗方法，治疗效果较好，治疗周期一般在2周左右。若治疗方案选择不当，可造成患者电解质紊乱、营养状态持续下降，肠道长时间蠕动不能恢复，待腹腔内粘连形成后可发展为粘连性肠梗阻，延长治疗周期，甚至需要采取手术治疗的方法。治疗方法包括禁食水、留置胃管持续胃肠减压、纠正水电解质平衡、生长抑素使用、抗感染及营养支持治疗等综合治疗[4]，可联合促进肠蠕动方法治疗，必要时联合小剂量激素减轻肠道炎症，与患者及患者家属的沟通也很重要。患者发生炎性肠梗阻时，需禁食水，完全依赖于肠外营养的方式供给能量，因此营养支持在治疗中具有重要作用。营养支持除补充必要的水、电解质、维生素和微量元素外，还要注意补充每日所需的糖、脂肪乳及氨基酸。我们在治疗过程中使用橄榄油脂肪乳，患者对其具有良好的耐受性。研究发现橄榄油脂肪乳具有保护免疫、肝胆及内皮细胞的功能，可降低脂质过氧化，对减少重症患者感染率也有一定作用[5-6]。
直肠癌患者术后出现炎性肠梗阻，较其他常见的并发症（如出血、肠漏、腹腔积脓等）不同，其不同点在于其他并发症多可较早地联合肠内营养支持。肠梗阻发生后，若肠道持续不通畅，进行肠内营养将会刺激肠道内分泌增加、加重肠道负荷，从而加重梗阻症状。因此在确认肠道完全通畅之前，需要完全依赖于肠外营养支持，所以梗阻患者的营养支持显得尤为重要。对于本例患者而言，所需能量约为0kcal/d左右，然而患者年龄较大，体格较小，不宜大量补液，以免引起心衰，而橄榄油脂肪乳可为患者提供一半的能量，从而可减少输液量而又能保证患者足够的能量摄入。经过15d的综合治疗后，患者消化道功能顺利恢复，人工肛门排气、排便较好，顺利出院。
总而言之，直肠癌术后出现炎性肠梗阻，应及早发现，尽快处理。充分的营养支持对促进患者恢复必不可少，选术后择恰当的营养制剂提供能量、促进患者恢复健康非常重要。
参考文献略
往期回顾
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