中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—盆位化脓性阑尾炎致急性不全性小肠梗阻一例
作者：邹媛岳文胜
单位：医院
病史：
患者女性，22岁，因腹痛、腹胀1+天，加重2+小时就诊。患者既往一般情况良好，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。患者右下腹压痛、反跳痛，轻微腹肌紧张，无胃肠型及蠕动波，全腹未触及明显包块。
临床医生申请全腹部及阑尾超声检查，检查发现肝胆胰脾肾输尿管膀胱子宫未见明显异常；回盲部肠壁未见肿胀增厚，阑尾部分可见，近端外径正常，远端显示不清（图1和图2）。
但在探查阑尾的过程中，患者右下腹压痛及反跳痛明显，随即扩大右下腹部扫查范围，发现小肠外径未见增宽，但局部小肠管壁稍增厚、回声稍增强，且其周围肠系膜亦增厚、回声增强，以右下腹部近髂窝处明显，并探及片状液性暗区反射。彩色多普勒探查增厚段小肠管壁血流信号，因气体干扰大显示欠佳。（图3与图4）。
上述超声所见，小肠局部炎性改变？为验证此结论，继续探查病变小肠周围相邻小肠至左侧腹，发现余处小肠管壁正常，但左侧腹局部小肠外径较右下腹小肠明显增宽，最宽处约2.0cm（图5），其内可见以无回声为主的肠内容物。在探查过程中观察到右下腹小肠局部肠管未见蠕动，左侧腹小肠蠕动较活跃。同时探查结肠，可见段结肠外径及管壁回声正常。
综上所见，即：1、远端小肠外径正常，近端小肠扩张，扩张肠管内充满无回声液体；2、近端小肠局部肠管管壁稍增厚，蠕动消失，伴周围肠系膜增厚、回声增强；3、腹腔少量积液。故考虑不全性肠梗阻可能，机械性？血运性？予以进一步探查肠系膜血管及血流情况，但因气体干扰大，肠系膜血管显示差。最终超声检查结论为：1、肠系膜肿胀，小肠超声所见，不全性小肠梗阻可能，请结合其他检查；2、腹腔少量积液。
随后，患者行腹部X光片检查，提示：部分肠曲扩张、积气，未见明显梗阻及液气平征象，考虑肠郁张可能性大。患者进一步行CT全腹平扫+增强扫描，发现：1、多发小肠肠腔积气，积液，多发气液平等异常改变，考虑小肠不全性肠梗阻，梗阻平面位于盆腔小肠可能，考虑多系粘连性肠梗阻（图6）；2、阑尾位于盆腔，阑尾近端外径正常，中远端管腔明显增粗，管壁增厚，管腔内见高密度粪石影，管腔周围脂肪密度增高。考虑化脓性阑尾炎伴粪石；3、腹膜增厚，腹腔少量积液，考虑腹膜炎（图7、8）。另外患者血常规等实验室检查结果示：WBC：17.68X10E9/L；GR1：87.3%；超敏感C反应蛋白：49.94mg/L。血清淀粉酶、脂肪酶、HCG均未见明显异常。
病例讨论
小肠梗阻（SmallBowelObstruction，SBO）是临床上常见的一种急腹症，典型临床表现主要为急性腹痛、呕吐、停止排便排气及腹胀四大症状。病情易进展迅速，出现并发症后病死率高［1-2］。因此，早期明确诊断对临床制订治疗方案尤为重要。目前，小肠梗阻最常见的病因依次是肠粘连、肿瘤、疝以及炎性肠病，其中粘连是最常见的原因［3-4］。导致粘连性肠梗阻发生的原因较多，腹部手术史是最主要的原因，除腹部手术创伤外，腹腔炎性反应、损伤、出血以及腹腔放化疗等也有可能导致腹腔炎症性粘连，从而导致粘连性肠梗阻发生［5］。
小肠梗阻的分类方法较多，按照发病原因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及血运性肠梗阻；按照肠壁血循环情况，即肠壁血流有无明显减少或中断，分为单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻。按照小肠梗阻程度可分为完全性肠梗阻和不全性肠梗阻。
目前，CT检查是诊断小肠梗阻的金标准，主要依靠肠管的形态学改变：近端肠管扩张，肠管外径≥2.5cm，远端肠管萎陷或正常。和CT相比，超声是一种无辐射的非侵入性检查，具有可实时评估肠管蠕动的优势。超声诊断小肠梗阻结合了肠管形态学和功能改变两个方面。超声诊断指标主要包括以下五个方面［6-8］：
小肠扩张、肠管蠕动异常、肠壁增厚和环状襞肿胀、以及腹腔游离液体。小肠扩张的定义为肠腔外径≥25mm（从外壁到外壁）。肠管蠕动异常：包括蠕动增加、蠕动减弱、蠕动消失、以及肠内容物“来回往返”的无效运动。肠壁增厚：扩张肠管壁厚度＞2mm或收缩状态的肠管壁厚度＞4mm时提示肠壁增厚［9］。或与正常段小肠管壁厚度对比作定性判断。环状襞肿胀：典型征象是“琴键征”或“鱼刺征”，是梗阻致肠壁缺血水肿时，环状襞肿胀突起伸入肠腔形成。腹腔游离液体：在肠管间可见液性暗区反射。腹腔游离液体的出现提示肠管吸收腔内液体的能力减弱，肠壁存在缺血损伤。
有学者［10］根据上述指标可将小肠梗阻分为三类：单纯性SBO、复杂性SBO和失代偿SBO（表1）。
目前，研究显示最有价值的超声征象是小肠扩张及肠管蠕动异常。当检查发现近端小肠肠管扩张，远端小肠肠管萎陷或正常时，需高度怀疑小肠存在梗阻，而当近端肠管蠕动增加而远端某段肠管蠕动消失时，需高度警惕绞窄性小肠梗阻的可能。肠管蠕动减弱或消失时，腔内颗粒状内容物沉积使得肠液显示为无回声，也是提示需要进一步探查是否存在梗阻的非特异性征象［9］。除上述征象外，由于梗阻肠管周围肠系膜静脉充血水肿，肠系膜脂肪增厚和回声增强，也是小肠梗阻中常见的征象，提示肠管管壁缺血损伤严重。另外，超声彩色多普勒显示血流信号减少或缺失，超声造影增强延迟或缺乏灌注均为肠管壁缺血征象。
由于小肠长而范围广的特点及存在肠道气体干扰或患者腹壁较厚等原因，超声诊断小肠梗阻的敏感性和特异性在不同的研究中有较大的差别，非常依赖于超声科医生的技术。在急腹症患者常规检查排除其它病因时，超声科医生需要有意识进行肠道病变的筛查。检查时需腹部低频探头全腹顺次探查结合压痛部位高频线阵探头重点扫查。可通过斜扫或在冠状面扫查尽量避免肠道内气体的干扰，以及在探查感兴趣的部位时，在移动探头的同时轻轻挤压探头有助于以将空气从目标区域挤压出来，优化图像的质量。
鉴别诊断：
小肠炎性病变：小肠炎性肠病常见有克罗恩病，为慢性炎性肉芽肿性疾病，临床症状最常见表现为腹痛、腹泻。肠壁病变特点为呈节段性不规则增厚，急性期增厚肠壁的血流信号增加。
小肠血管炎：小肠血管炎的原发疾病主要是结缔组织疾病中的系统性红斑狼疮，急性期主要表现为长段性或弥漫性的小肠壁以粘膜水肿增厚为主的全周增厚，增厚的粘膜呈皱褶折叠，增厚的肠壁周围没有炎性的脂肪包绕。
总结：
1、面对急腹症的患者，当常规检查项目排除其它病因时，需扩大扫查部位，有意识排查肠道病变。
2、发现肠道病变时，观察肠壁厚度及蠕动情况同时需将其与近侧及远侧肠管进行对比探查。当病变处小肠为正常管径或塌陷肠管，近端小肠出现扩张，虽外径没有达到2.5cm，仍需警惕早期肠梗阻的可能。
3、本例小肠梗阻由化脓性阑尾炎并发腹膜炎引起，但盆位阑尾炎超声检出率低，易忽略腹膜炎本来病因而遗漏对原发病因的寻找。
参考文献
［1］李起，张建红，刘洋，等．术后早期炎性肠梗阻的临床分析[J]．中华消化外科杂志，，6(2)：—．
［2］DuronJJ，duMontcelST，BergerA，etal.Prevalenceandriskfactorsofmortalityandmorbidityafteroperationforadhesivepostoperativesmallbowelobstruction［J］.AmJSurg，，（6）：-.
［3］陈心足，魏涛，姜坤，等.急性肠梗阻的病因学和病死率:例回顾分析［J］.中西医结合学报，，6（10）：-.
［4］CatenaF，SaverioSD，CoccoliniF，etal.Adhesivesmallboweladhesionsobstruction:Evolutionsindiagnosis,managementandprevention［J］.WorldJGastrointestSurg，，8（3）：-.
［5］EllisH，EllisH.Theclinicalsignificanceofadhesions:focusonintestinalobstruction［J］.EurJSurg，，(suppl)：5-9.
［6］Gottlieb,M.;Peksa,G.D.;Pandurangadu,A.V.;Nakitende,D.;Takhar,S.;Seethala,R.R.Utilizationofultrasoundfortheevaluationofsmallbowelobstruction:Asystematicreviewandmeta-analysis.Am.J.Emerg.Med.,36,–.
［7］Hefny,A.F.;Corr,P.;Abu-Zidan,F.M.Theroleofultrasoundinthemanagementofintestinalobstruction.J.Emerg.TraumaShock,5,84–86.
［8］Paulson,E.K.;Thompson,W.M.Reviewofsmall-bowelobstruction:Thediagnosisandwhentoworry.Radiology,,–.
［9］HollerwegerA，RiegerS，MayrN，etal.Strangulatingclosed-loopobstruction:sonographicsigns［J］.UltraschallMed，，37（3）：-.
［10］StefaniaT，LugaràM,IaselliF,etal.DiagnosticAccuracyofUltrasoundintheDiagnosisofSmallBowelObstruction[J].Diagnostics,,9(3):88