一、止痛药，你能想到有哪些？
翻开人民卫生出版社的药理书，我们发现无论教材更新到第几版，关于镇痛药的介绍均仅限于阿片类药物。
的确，广义的镇痛药有麻醉性和非麻醉性之分，而前者主要就指通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体，产生镇痛作用，并同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物。
然而临床上，不可能对所有主诉疼痛的病人，我们都说，来，给你打一支杜冷丁。尤其卫生部对于麻醉性药物的处方权有严格的限制，仅限于取得主治医师任职资格，或按规定经麻醉药品使用知识的培训、考核合格后，医院注册从业的执业医师。
实际上，很多药物虽未直接作用于人体的疼痛传导通路，却也可以起到间接或辅助缓解疼痛的作用而在临床被广泛使用。现作者根据实习所见，将几乎可以想到的所有起止痛效果的药物归结于下。
分类
代表药
主要适应症
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布
轻度到中度的术后疼痛、头痛、关节炎、肌腱炎、滑囊炎、肌肉痛、神经痛、牙痛、痛经等
阿片类药
吗啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼、曲马多
镇痛效能强，但具成瘾性，适用于术后中重度疼痛、重度急性或慢性疼痛、重度癌痛病人
M胆碱受体阻断药
阿托品、东莨菪碱、山良菪碱
适用于各种内脏绞痛，如急性胃肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛、泌尿道痉挛等
局部麻醉药
布比卡因、罗哌卡因、利多卡因
区域镇痛如交感神经阻滞（偏头痛、血管闭塞性脉管炎等）；硬膜外镇痛（颈椎病、腰椎间盘突出症）；痛点注射（肩周炎、腱鞘炎等有压痛点疾患）
全身麻醉药
乙醚、NO、氯胺酮
术中镇痛、神经安定镇痛术等
抗癫痫药
苯妥英钠、卡马西平
神经病理性疼痛如三叉神经痛、幻肢痛
抗痛风药
别嘌醇、丙磺舒、苯溴马隆、秋水仙碱
缓解急性痛风（秋水仙碱、NSAIDs），控制慢性痛风（别嘌醇、丙磺舒、苯溴马隆等）
抗抑郁药
氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、多塞平
由紧张及焦虑等精神心理因素导致的疼痛，改善慢性疼痛病人抑郁症状
催眠镇静药
地西泮、硝西泮
多用作慢性疼痛的辅助用药
二、止痛机理大汇总
由上表可见，针对疼痛发生部位、程度、性质的不同，止痛药物的使用也各有千秋。对于不同原因的疼痛，给予合适的药物对症治疗，才能以最小的副作用达到最佳的止痛效果。
作者在外科实习期间，某次主任大查房时介绍了一例关于镇痛药错误使用的后果：某晚上急诊来了一位腹痛患者，求医生给他打一支止痛针，某医师见其疼痛难忍，开了一剂杜冷丁，结果第二天早上发现病人已呼吸暂停。虽然该病例未作详述，病人的具体情况也未被提及，但是足以可见镇痛药，尤其是阿片类药物的副作用影响不可小视。
在临床上，镇痛药物的合理使用，需充分结合患者的个体情况，临床表现，以及排除相关的使用禁忌症。故而现在继续将每种药物的主要作用机理、药理作用、不良反应大致汇总如下，以助于对每种药物的规范应用进一步理解。
分类
作用机理
主要药理作用
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
抑制体内环氧化酶活性，减少局部组织PG的合成
抗炎、镇痛、解热、抑制血小板聚集
阿片类药
（以吗啡为例）
1.激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是u受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能
2.直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路
3.激活源自中脑的痛觉下行控制通路
1.中枢神经系统：镇痛、镇静、致欣快、抑制呼吸、镇咳、缩瞳
2.平滑肌：减慢胃蠕动、引起胆道Oddis括约肌收缩，降低子宫张力，提高膀胱括约肌张力，大剂量引起支气管收缩
3.心血管（心肌保护）
4.抑制免疫系统
M胆碱受体阻断药
竞争性拮抗M胆碱受体
抑制腺体分泌；扩瞳、眼内压升高、调节麻痹；
松弛多种内脏平滑肌；
拮抗迷走兴奋所致的房室传导阻滞及心律失常；
大剂量可扩血管、抑制中枢神经系统
局部麻醉药
阻断神经细胞膜上的电压门控Na+通道，使传导阻滞，产生局麻作用（亲脂性、非解离型）
局麻作用：在意识清醒条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失
全身麻醉药
1.干扰配体门控离子通道，抑制兴奋性突触，增强抑制性突触（增加Cl-通道开放）
2.GABAAR、NMDAR、阿片受体等参与其镇痛作用）
麻醉作用：镇痛、催眠、肌松、遗忘、意识丧失、抑制异常应激反应
抗癫痫药
1.阻断电压依赖性钠通道，导致动作电位不能产生
2.选择性阻断L型和N型钙通道
3.抑制钙调素激酶系统
1.抑制突触传递的强直后增强（PTP），使异常放电的扩散受到阻抑
2.膜稳定作用
抗痛风药
1.抑制尿酸合成（别嘌醇）
2.增加尿酸排泄（丙磺舒）
3.抑制白细胞游走进入关节药物（秋水仙碱）
4.一般解热镇痛（NSAIDs）
1.急性痛风：迅速缓解急性关节炎、纠正高尿酸血症；
2.慢性痛风：降低尿酸浓度
抗抑郁药
（以TCAs为例）
1.NA、5-HT再摄取抑制
2.大多数具有抗胆碱作用
3.部分可阻断ɑ1肾上腺素受体和H1受体
1.中枢神经系统：嗜睡、血压下降、头晕等；
2.自主神经系统：口干、视力模糊、便秘、尿潴留;
3.心血管系统：降低血压、心律失常
催眠镇静药
（以苯二氮卓类为例）
与GABAA受体复合物上的BZ受体结合，促进GABA与GABAA受体结合，增加Cl-内流，产生中枢抑制效应
抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫、肌肉松弛
分类
常见不良反应
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
胃肠道反应（消化道溃疡、出血）；
皮肤反应（皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏）；
肝肾脏损害；
心血管系统不良反应；
血液系统（出血，增加AA，粒缺等可能性）；头痛、头晕、嗜睡、耳鸣、视力模糊等
阿片类药
（以吗啡为例）
1.眩晕、呕吐、恶心、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压、免疫抑制
2.耐受性和药物依赖性、戒断症状、成瘾性
3.急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制、针尖样瞳孔、血压下降、缺氧及尿潴留
禁忌症：
1.分娩止痛和哺乳期妇女止痛；
2.支气管哮喘及肺心病患者；
3.颅脑损伤致颅内压增高、肝功减退者；
4.新生儿和婴儿
M胆碱受体阻断药
口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大、皮肤潮红等、大剂量时可产生中枢中毒症状（昏迷、呼吸麻痹、死于循环与呼吸衰竭）
局部麻醉药
中枢神经系统（先兴奋后抑制）、
心血管系统（降低心肌收缩力、血压下降）的毒性作用；
变态反应（荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿）
全身麻醉药
随不同麻醉药MAC、血/气分布系数、脑血\分布系数不同，麻醉意外诱导期和苏醒期不同，麻醉意外风险不一
抗癫痫药
局部刺激如厌食、恶心、呕吐；齿龈增生；
神经系统反应如眼球震颤、复视、眩晕、共济失调；
低钙血症及骨软化症；
过敏反应
抗痛风药
别嘌醇、丙磺舒、苯溴马隆不良反应少见，偶见皮疹、胃肠反应、粒细胞减少；
秋水仙碱不良反应多见，主要为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，中毒时可出现脱水、休克及肾、骨髓损害作用
抗抑郁药
（以TCAs为例）
抗胆碱表现（口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难、心动过速等，注前列腺肥大、青光眼禁用）；多汗、无力、头晕、皮疹、体位性低血压、共济失调、肝功异常、粒缺等；不建议与MAOI合用
催眠镇静药
（以苯二氮卓类为例）
常见：嗜睡、头晕、乏力、记忆力下降；严重：呼吸和循环功能抑制；
长期：耐受性、依赖性、成瘾性，反跳及戒断症状
三、病房里的止痛好帮手
就作者实习期间轮过的普外、骨科及现在的胸外科而言，尽管每种疾病的手术方案不同，但如果术后病人主诉疼痛，一般在排除伤口渗出、出血、穿孔、梗阻、肠瘘、腹膜刺激征等可能性后，给予的止痛药无非就限于NSAIDs和阿片两大类，此外考虑胃肠痉挛、肾绞痛者加用-2。
由于药物种类和规格繁多，患者病情各异，每位老师用药习惯和经验不同，另外随着各种术后指南的持续更新，很难说哪一种手术是否有某种确定的镇痛方案。以胸外科实习为例，本院病房最常用的止痛剂即为特耐，而同在病房进修的一名胸外科医生说，医院术后最常用的是双氯芬酸钠缓释片，对于胸外手术后的镇痛同样起着相当不错的疗效（特耐价格昂贵，医院的消费状况）。根据指南推荐，建议围手术期镇痛采用多模式联合镇痛，但在具体到何种药物的选择上却并无硬性规定。
以下3种是镇痛措施或药物是实习所见病房最为常见者，特在此罗列以做详述。
1.镇痛泵（PCA泵）
PCA泵几乎见于每位术后病人的床头，你是否真正了解呢？下面简述之。
自控镇痛法（PCA）是术后病人根据自己的镇痛需要自我控制给药的电动机和剂量，使体内的镇痛药物浓度处于最低有效浓度，从而提供满意的镇痛效果。分为患者自控静脉镇痛（PCIA）和患者自控硬膜外镇痛（PCEA）。
图1电子镇痛泵
镇痛泵适应症：
1.手术范围广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹的联合手术。
2.开胸、开腹且切口较长的手术病人。这类病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也增加他们的疼痛。如果因为疼痛而不愿翻身、咳嗽，容易增加肺部感染的发生率。
3.泌尿科前列腺电切术的病人。使用术后镇痛泵有利于缓解前列腺痉挛，减少出血。
4.骨科大手术病人。
5.部分腹腔镜手术病人。
6.有高血压或冠心病病史的手术病人。
7.敏感的女性病人。老年病人和小儿对疼痛的反应较迟钝，而年轻女性往往相反。
8.有强烈要求的病人。
镇痛泵常见药物选择：
1.低浓度局麻药：通过硬膜外导管输入硬膜外腔，或连续腰麻管进入蛛网膜下腔阻滞机体感觉神经的传导，从而减少疼痛。
2.麻醉性镇痛药：包括吗啡、芬太尼及曲马多等。可通过硬膜外、蛛网膜下腔或静脉给药。
常见并发症：
1.恶心呕吐；2.皮肤瘙痒；3.腹胀便秘；4.排尿障碍；5.褥疮
2.特耐
曾有住院医师值班时和作者说，想要保证晚上病人不因为疼痛而无法入眠，一针特耐（40mgiv.Orim.）一般12小时内绝对不会再喊痛。可见特耐的镇痛效果优于很多NSAIDs已得到了很多医师的认可。那它到底是什么呢？
特耐，又称帕瑞昔布钠，主要适用于手术后疼痛的短期治疗。目前它是全球第一种注射型选择性COX-2抑制剂。研究证实它不仅能拮抗NMDA受体阻止周围神经阿片痛觉敏化，且由于血脑屏障透过能力强，还可有效抑制中枢痛觉敏化，极大程度上降低了阿片类药物耐受的不良反应。
不少临床研究已表明，帕瑞昔布钠联合PCA泵有显著增强镇痛效果，其出血及胃肠道副反应均低于非选择性COX抑制剂。此外该药物副作用少，且可减少术后阿片类药物用量，被认为是术后多模式镇痛的佳选。下图为帕瑞昔布的具体用法。
图2帕瑞昔布钠的使用方法
3.芬太尼透皮贴剂
芬太尼同吗啡一样是作用于u受体的强阿片类药物，同等剂量下芬太尼是吗啡镇痛强度的75-倍，但因作用时间短，一直只作为麻醉基础用药。
但是对于芬太尼透皮贴剂而言，却可保持连续稳定的血药浓度，平稳镇痛（见图3）。此外由于芬太尼代谢产物为无活性去甲芬太尼，无代谢活性，与其它镇痛剂相比更适合长期用药（如吗啡代谢产物M3G、M6G，羟考酮代谢产物羟吗啡酮、去甲羟考酮均存在神经毒性）。
而且研究表明，芬太尼的效价较吗啡高，且透皮给药生物利用度亦高于口服阿片，因此可以较低的剂量获得同样的镇痛疗效。再加上芬太尼透皮贴剂使用简便，且经皮吸收，无首过效应，无肝脏毒性，不良反应显著降低，已被广泛应用于临床镇痛。
图3芬太尼透皮贴剂的血药浓度对比
与口服阿片类药物相比，芬太尼透皮贴剂更适用于以下人群：
1.口服药物吸收不佳的患者：
如恶心、呕吐、便秘患者；恶性肠梗阻患者；消化道肿瘤患者。
2.接受放/化疗的肿瘤患者：
常存在吞咽困难、口腔黏膜炎、消化道不良反应、口服药物易增加片剂负担等诸多问题。
3.轻中度肝/肾功能不全者：
大多数阿片药物首先会经历肝脏的首过效应，再经肾脏排泄，增加了肝肾代谢负担
4.对生活质量要求更高的患者：
可减少爆发痛，明显改善患者睡眠质量，长期平稳镇痛
5.老年患者：
与吗啡控释片相比，芬太尼透皮贴剂用于老年患者具相似镇痛疗效，而嗜睡、便秘、排尿困难发生率更低
椰子糕Q：心痛怎么治？