作者：罗成华
根据Burkill等的定义，腹膜后间隙前界为腹腔，后界为腹后壁，上界为第12肋及对应椎体，下界为骶骨表面及髂嵴所围成的区域，外侧界为腰方肌外侧缘，发生在此间隙的肿瘤为腹膜后肿瘤（腹膜后器官源性肿瘤除外），绝大多数为肉瘤，占全身软组织肉瘤的15%。据此推算，我国腹膜后肉瘤每
年新发病约余例。不同于人体多数器官及部位肿瘤的是，腹膜后肉瘤早期发现困难，手术时体积大，平均15～20cm，累及脏器多，手术后局部复发率高，且收治单位及医生散乱，故很有必要提高外科医生对这类肿瘤外科治疗策略的认识和理解。为此笔者总结了腹膜后肿瘤的特点及其治疗策略。
1从事腹膜后肉瘤外科治疗应该具备的知识
腹膜后肉瘤包含组织学类型复杂、生物学行为各异的数十种肉瘤，以脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤最常见，占2/3。深入认识各型肉瘤的临床病理学特征，对判断手术疗效，安排其综合治疗方案非常重要。腹膜后间隙是一个对多数外科医生来说相对陌生的区域，腹膜后肉瘤施术者术前必须对这个区域的解剖有充分的掌握，才能在手术时心中有数，尽可能减少失血，避免对邻近脏器的副损伤，提高肿瘤切除的彻底性。此外，从事腹膜后肿瘤手术者，必须具备腹盆部外科多器官切除重建技术。对腹膜后肿瘤，为了实现R0切除，联合脏器切除是非常普遍的现象，手术者如能同时具备胃肠道切除吻合、输尿管切除吻合、大血管切除重建，以及肾、子宫、肝胆胰等脏器部分切除技术，则在腹膜后肉瘤手术中就可得心应手。临床上，我们经常见到很多医生在手术后，于大血管旁遗留一块腹膜后肿瘤组织。
2腹膜后肿瘤术前评估的重要性
以CT和MRI检查为主要手段的影像学评估，不仅仅可直接诊断腹膜后肉瘤、畸胎瘤等腹膜后肿瘤，如对分化好的脂肪肉瘤的确诊率可达%，更重要的是，分析影像学资料有助于制定、完善手术方案。CT和MRI检查可明确肿瘤对周围器官、血管、神经及骨骼肌肉的粘连、侵犯和（或）包裹，还可明确肿瘤是否侵犯到膈肌上方、腹股沟管，或穿越闭孔、坐骨大孔或椎间孔，所有这些情况都要与肿瘤关联之，与器官结构的可切除性相结合，术前有明确预判，制定详细的手术方案，尽可能实现腹膜后肿瘤联合脏器切除，以达到R0切除的效果。当然，肿瘤侵犯血管是大多数外科医生无法完成R0切除的原因。MRI检查对判断腹膜后肿瘤是否累及神经方面有优势。
腹膜后肿瘤远处转移并不多见，常发生在病程后期，肿瘤分期目前沿用四肢软组织肉瘤分期系统。全身系统的影像学检查，是判断腹膜后肿瘤手术适应证的重要依据。
3腹膜后肿瘤手术的几个重要问题
手术是目前国际上治疗腹膜后肉瘤的根本手段，化疗对多数肉瘤效果甚微，虽有一些回顾性研究，且国外指南推荐术前放疗，但其确切疗效缺乏前瞻性研究证据。
关于腹膜后肿瘤的手术入路，需始终牢记侧方入路的原则，如视肿瘤位置，从左结肠旁沟、右结肠旁沟、肝右侧、脾左侧等入路，暴露、分离、切除肿瘤。良好暴露是顺利切除腹膜后肿瘤之关键，切口可以是大"十"字、"T"字形，甚至可取腹部、骶部联合切口。
关于腹膜后肿瘤，需重视肿瘤的完全切除，肿瘤侵犯此领域大血管是完全切除的最大障碍，联合脏器切除，包括联合血管切除重建是完成肿瘤全切除的最佳手段。医院、很多医生对该类肿瘤缺乏充分评估，术中又缺乏足够的解剖学知识与脏器切除重建技术，导致肿瘤不完全切除率很高，很多腹膜后肿瘤在手术后短期内又"复发"，这实质上是术中残存肿瘤又迅速长大造成的。国际上关于联合脏器切除即间室切除，以及腹膜后肿瘤的扩大切除是否有明确获益，尚缺乏前瞻性研究及专家共识，但肉眼肿瘤残留（R2）者的预后较差。术前评估认为无法R0或R1切除者，应放弃姑息手术，应将患者转诊至腹膜后肿瘤专科治疗。笔者相信，我国腹膜后肿瘤诊疗领域的发展会迎来春天。关于复发腹膜后肿瘤的治疗，原则上，只要技术能达到，均应积极手术治疗。手术难点之一为分离腹腔粘连，尤其对腹膜后脂肪肉瘤分离困难，因其极易与肠管间紧密粘连而无间隙。分离粘连必然会导致肠管浆肌层或全层损伤，从而导致腹腔感染和肠瘘的发生率高。这种情况下，要求腹膜后肿瘤外科医生耐心操作，关腹前检查肠管不少于3遍，必要时使用全小肠支撑管，避免术后再发生粘连梗阻，继发肠瘘。复发与否本身不是腹膜后肿瘤的预后因素。
4腹膜后肿瘤手术治疗的疗效
迄今（至年1月）最大的三组数据来自纽约MSKCC、米兰INT及法国多中心肉瘤组，其综合结果为：患者就诊的中位年龄为55～60岁，肿瘤最
大直径为15～20cm，20%为中高度恶性；肿瘤肉眼全切除率为75%～90%，邻近脏器联合切除率为58%～91%，5年总生存率为59%～66%，局部复发率为31%～46%，远处转移率为21%～24%。希望不远的将来，有中国的数据向国际同行发布。
5我国腹膜后肿瘤外科领域的新进展
如前所述，我国已有腹膜后肿瘤专科，腹膜后肿瘤行业委员会已成立，并开展了腹膜后肿瘤专业培训和学术交流活动。笔者所在医疗团队建立了第一个人类腹膜后脂肪肉瘤eQTL数据库，筛选出了腹膜后脂肪肉瘤相关候选基因和基因调控途径。另一项研究通过动物模型与人体研究，发现左肾静脉阻断前后的压力差可预测左肾侧支循环状况，并帮助找到、切除腹膜后肿瘤侵犯的下腔静脉及左肾静脉，同时建立了左肾静脉免重建的安全值范围。
当前，我国腹膜后肿瘤患者多分散在腹部相关外科诊治，包括泌尿外科、胃肠外科、结直肠外科、肝胆外科、血管外科、妇科、肿瘤外科等均有诊治腹膜后肿瘤的报道。国际上，成立专业腹膜后肿瘤专科化团队的呼声愈来愈高。
Gutierrez等分析了例腹膜后肿瘤患者的临床资料，发现巨大的、恶性程度高的肿瘤均只有在患者规模大的腹膜后肿瘤专科接受手术治疗，才能获得更低的并发症发生率、死亡率、复发率，以及更高的总生存率。限制这些患者在少数专科化的、多学科专家团队且经验丰富的中心进行治疗，不仅有利于对患者的优质处理，更有利于腹膜后肿瘤领域的人才训练与学术研究。医院率先在我国成立了第一个腹膜后肿瘤外科，并率先牵头成立了北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员会，同时筹备成立了中国医师协会外科分会腹膜后外科医师委员会，开展的关于我国腹膜后肿瘤专科的两项研究成果均发表在权威杂志"ScientificReport"上，这标志着我国腹膜后肿瘤研究已跻身国际领先水平。
长按