张圆
医院（医院）
1病例讨论
俞卫锋教授
上海交通大学医学院
医院
于泳浩教授
医院
余剑波教授
医院
医院
喻文立教授
医院
2术前评估和预案
一般情况 患者，男性，66岁，身高cm，体重72kg，体重指数（BMI）22.7kg/m2
主诉 突发下腹部剧痛16小时
现病史 患者入院前16小时无明显诱因出现下腹部持续剧烈疼痛，伴恶心、无呕吐，无寒战和发热，无腰背部放射痛。B超提示：乙状结肠肠壁弥漫性增厚，左下腹系膜增厚，右下腹积液，胃肠道积气。血常规白细胞计数升高：2.32×/L，中性粒细胞计数升高为81.9×/L。以“腹痛待查；消化道穿孔；急性弥漫性腹膜炎；脓*性休克”急诊收入院，拟行急诊手术。
既往史 有高血压病史30年，平日血压控制在/90mmHg，最高可达/mmHg，未规律口服药物。
个人史 吸烟史30年，5支/天，否认饮酒史。
体格检查 查体：心律齐，心音正常，无心包摩擦音；双肺听诊呼吸音粗；腹胀，全腹散在压痛点，全腹存在反跳痛和肌紧张，叩诊鼓音，震水音（+/-），未闻及气过水声，无高调及金属音，肠鸣音减弱
辅助检查 肝肾功能无异常；血气分析提示：酸碱度（pH）7.23，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）27mmHg，动脉血氧分压（PaO2）68mmHg；碳酸氢根（HCO3-）18.4mmol/L，乳酸（Lac）2.9mmol/L，BE-5.6mmol/L，血糖（GLU）水平7.3mmol/L，血钾（K+）5.2mmol/L，红细胞压积（Hct）43%，血红蛋白（Hb）浓度13.8g/dL；B超：乙状结肠肠壁弥漫性增厚，左下腹系膜增厚，右下腹积液，胃肠道积气
入院诊断 腹痛待查；消化道穿孔；脓*性休克；低氧血症；成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？；急性弥漫性腹膜炎；结肠肿瘤穿孔？；高血压3级（极高危组）；脂肪肝
SOFA评分 依据SOFA评分，≥2分者代表器官功能障碍，病死率高达10%，该患者SOFA评分为10分，可见发生了严重的器官功能障碍。
ASA分级 美国麻醉医师协会（ASA）分级标准如表1所示，该患者ASA分级为Ⅳ~Ⅴ级，叠加急诊手术、老年患者两个因素，围术期死亡率高达50%以上。主管麻醉科医师应在术前充分与患者家属交流，告知其手术麻醉风险。
表1ASA分级标准
气道分级 依据Mallampati气道分级标准，该患者属于Ⅱ级，提示气管插管无困难。
入室评估 肺脏评估：患者进入术间，呼吸急促［呼吸频率（RR）为31次/分］，脉搏血氧饱和度（SpO2）为89%，依据ARDS柏林诊断标准诊断为中度ARDS；循环评估：入室血压（BP）82/56mmHg，四肢可见花斑，皮肤湿冷；意识评估：格拉斯哥昏迷评分（GCS）为9分，可评估为中度意识障碍；胃肠道评估：B超未提示胃残留量，可评估为非饱胃患者。
麻醉方法 接诊患者，快速开通外周、中心静脉通路及有创动脉（ABP）后，主管麻醉科医师选择充分吸氧后快速诱导行气管插管全身麻醉，术后拟带管进入重症监护病房（ICU）。
麻醉监测 麻醉监测项目如下：①心电图（ECG）+SpO2；②ABP+中心静脉压（CVP）；③脑电双频指数（BIS）；⑤术中B超。
麻醉预案 麻醉预案强调四项内容：第一，适当补液，以晶体液为主，诱导前应快速补液；第二，加强容量监测，以CVP变化和术中超声监测优化液体治疗；第三，主动保温，改善微循环；第四，联合应用小潮气量通气、低气道平台压、允许性高碳酸血症等保护性通气策略。
3术中管理
22:45
患者入室，生命体征为体温（T）35.2℃，心率（HR）次/分，RR31次/分，BP为82/56mmHg，SpO2为89%。
23:00
完成桡动脉穿刺、中心静脉穿刺、外周静脉穿刺、下胃管、B超评估饱胃情况等操作，此时CVP为4cmH2O，ABP/53mmHg。
23:10
快速诱导药物为罗库溴铵0.6mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg+咪唑安定0.05mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg。
23:12
顺利完成气管插管后，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）数值为35mmHg，设置呼吸机参数为潮气量（VT）ml，频率（f）15次/分，气道峰压（PPEAK）为20cmH2O，呼气末正压（PEEP）为8cmH2O。
23:20
手术开始，外科医师选择腹腔镜探查，见腹腔大量浓液约2,mL，腹腔内各脏器及腹膜表面被覆脓苔。
23:50
中转开腹，乙状结肠上段侧壁可见穿孔，清洗腹腔行乙状结肠切除，乙状结肠单腔造瘘术，腹盆腔引流术。期间共输注乳酸林格氏液1,ml，充分补液后给予山莨菪碱改善微循环，去甲肾上腺素0.05~0.4μg/（kg·min）维持血压。
03:32
历时3小时39分手术结束，失血量50ml，输液3,ml，尿量ml［0.8ml/（kg·min）］，围术期血气分析结果见表2。
03:48
患者转入ICU，生命体征为HR65次/分，BP/85mmHg，SpO%，去甲肾上腺素泵注速率减少为0.3μg/（kg·min），听诊双肺无明显干、湿性啰音。
表2围术期血气分析结果
4术后治疗
感染性休克患者呈现分布性休克的病理生理改变，术后6小时内重症医学科医师应借助PICCO和床旁超声，针对急性炎症损伤、全身炎症反应综合征、微循环障碍，采取开放性液体复苏治疗；术后48~72小时患者的休克症状有所改善，液体在体内重新分布，此时应采取限制性液体复苏治疗。
术后第2天，外科情况突然加重，患者腹胀严重，经膀胱测腹内压22mmHg，造口无排气、排便，考虑患者发生了腹腔间隔室综合症，胸片如图1、2所示，床旁肺部超声也提示肺水肿及肺不张发生。
图1手术日胸片
图2术后第2日胸片
针对术后病情改变，重症医学科采取了一系列紧急处置措施：①联系外科医生，因肠间液体量较少，未予腹腔穿刺；②积极纠正低蛋白血症、维持电解质及酸碱平衡、积极抗感染治疗，血液灌流清楚炎症因子；③充分镇静、镇痛、肌松，缓解患者烦躁疼痛，减少患者氧耗，减少人机对抗，减少腹肌牵张反射；④给予生长抑素抑制消化酶，排除机械梗阻后给予胃肠动力药，穴位注射及针灸促胃肠蠕动；⑤适当限液、给予速尿、给予地塞米松改善微循环。经过治疗后，患者氧合指数不断优化，术后第6天予以充分脱机训练后拔除气管导管。
5专家述评
余剑波教授：老年患者因急腹症、脓*性休克行急诊腹部手术治疗是常见急诊病例，此类患者的围术期管理重点在于呼吸与循环管理，尤其是微循环管理；围术期脏器功能保护；以及拔管时机选择等。由于医院，ICU隶属于麻醉科，因此该患者的术后重症中西医结合治疗成为了