盆腔占位---输卵管癌
病例概要2天前患者无明显诱因出现下腹部疼痛，以左下腹为主，呈进行性加重，无恶心、呕吐，无寒战、高热，不伴腹泻血尿及尿路刺激等症状，至医院就诊。
行彩超结果回示:左侧肠管内不均质回声；DR结果回示:考虑肠梗阻，请结合临床；未治疗。现患者为进一步治疗来我院，检查后以“腹痛:腹腔占位?肠梗阻？”收入我科。发病来，神志清，精神差，大小便量减少，次数增加，饮食睡眠差，近期体重无明显改变。
超声所见子宫体：长径39mm，前后径33mm，横径34mm，宫颈长约17mm，形态正常，宫壁回声欠均匀，可见多发强回声，内膜厚约5.7mm，居中，回声欠均匀。
盆腔内可见两个实性包块回声，大小分别约×90×65mm（盆腔偏左侧），边清，形态尚规整，内回声不均匀，CDFI：其内可见较丰富血流信号，PW：测其RI为0.60；61×60×50mm（盆腔偏右侧），边欠清，内回声不均匀，形态欠规整，CDFI：其内可见较丰富血流信号，PW：测其RI为0.53；
盆腔可见范围约53×24mm液性暗区，内透声欠佳。
图1盆腔偏左侧肿块
图2盆腔偏右侧肿块
超声提示盆腔内实性包块（考虑Ca可能，请结合临床，建议进一步检查明确性质）
盆腔积液
子宫内膜增厚并回声欠均
子宫生理性萎缩；宫壁钙化灶
实验室检查糖类抗原CA-↑
影像学检查手术
情况
腹腔镜探查术+腹膜活检术+后盆腔廓清术（子宫+双附件+直肠乙状结肠切除术）+大网切除术+肠系膜肿物清除术+结肠造瘘术+腹腔引流术+肠粘连松解术
探查中上腹部见大网膜稍增厚，肝脏、胃均未见明显异常。吸引器吸净盆腹腔冲洗液，取腹壁活检。盆腔可见一大小约10*9cm的包块，活动度差，表面呈火山口样，降结肠包绕其周围，分界不清，子宫后方可见一大小7*8cm的包块，表面光滑，部分与直肠粘连，双附件不可明视，取盆腔肿瘤活检，送快速病理，结果回示：低分化腺癌。术中与患者家属沟通后要求尽可能切除肿瘤。后转开腹，探查见子宫萎缩，右侧输卵管外观无异常，双侧卵巢萎缩，未见病变，左侧输卵管增粗，下方可见一大小约10*10cm的肿块，表面呈火山口样，表面部分坏死，活动度差，肿瘤侵及部分结肠，子宫后方可见一大小约7*8cm的包块，侵及部分直肠，仔细探查大网膜部分呈饼状，肠系膜可见多发结节，较大的约4*3cm，切除肠系膜肿瘤及部分结肠周围肿物，因粘连紧密，无法完整切除肿瘤。遂紧靠横结肠切除大网膜。后行盆腔廓清术。
步骤如下:
1.分离部分粘连，切除结肠肠系膜下方部分肿块；
2.处理圆韧带两把中弯钳夹子宫两侧角部，于圆韧带上中1/3中弯钳夹，切断，7号线缝扎，顺势双向打开阔韧带前后叶，同法右侧。
3.打开膀胱子宫凹陷腹膜打开双侧阔韧带、腹膜及膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱达宫颈外口水平。
4.处理骶主韧带仔细打开子宫直肠间隙，边分离边缝扎止血，创面广泛渗血，两把中弯钳夹骶主韧带，剪开，7号丝线贯穿缝扎，同法对侧。
5.处理子宫血管游离输尿管后，在相当于宫颈内口水平两把中弯钳钳夹子宫血管，切断，7号丝线贯穿缝扎，同法右侧。
6.环切阴道确定宫颈外口水平之阴道穹窿周围组织分离充分后，两把直角钳钳夹宫颈外口下约1cm处阴道壁，沿直角钳下缘剪开阴道并扩大切口，组织钳钳夹阴道边缘防止出血。取出子宫。
7.缝合阴道残端2块碘伏纱布消毒阴道断端，用0号可吸收线褥式缝合。缝合过程中见阴道残端广泛渗血，给予缝合止血；
8.切除子宫后，见子宫直肠陷窝、直肠旁可见一大小约7*8cm质地糟脆组织，与肠管关系密切，考虑为侵犯转移灶，沿肠管表面小心分离并切除肿物，因粘连紧密无法完整切除肿块，遂行直肠乙状结肠切除术，术区于肿瘤下2cm裸化直肠肠壁并用肠道切割闭合器切断，远端肠管封闭。经左下腹切口约2cm，用塑料薄膜保护切口全层，将近端乙状结肠从薄膜中取出，取出薄膜，开放肠管行肠造瘘并用细丝线固定于皮肤上。
病理检查图1腹腔冲洗病理结果
图2取盆腔肿瘤活检，快速病理结果
图3常规病理结果
病例讨论原发性输卵管癌（PFTC）早期症状隐匿，进展期可有腹痛、阴道排液及阴道出血等，表现为典型“PFTC三联征（阴道排液、腹痛及盆腔包块）”的病例不足20%，目前PFTC无特征肿瘤标志物[1]，部分有血清CA-等升高。
PFTC发病率低，预后差，18～88岁妇女中均可见发病，好发年龄为40～65岁，2/3好发于绝经后妇女。PFTC单侧多发，癌肿好发于壶腹部，起自输卵管粘膜。早期临床无明显症状和体征，随着病情进展，可出现输卵管癌的“三联征”：阴道排液、腹痛、盆腔包块，阴道排液是最常见及典型的临床表现，液体多为浆液性、黄色、无臭味，量不规则。然而临床典型“三联征”症状者较少，本例患者，以发现盆腔包块、肿瘤标记物升高、腹痛腹胀等原因就诊。CA是重要的妇科肿瘤标记物[2-3]，可提供有关PFTC肿瘤生物学特性的重要诊断和预后信息。本例出现CA升高情况，总体来说，CA是根治性手术治疗后的一个很有价值的随访指标。
原发性输卵管癌多普勒超声图像可分为3种类型：（1）仅表现输卵管积液或宫腔积液，或超声显示附件区无异常改变；（2）附件区发现囊性或囊实性包块，边界清楚，表现为管状无回声囊性包块；管状囊性肿物，囊壁上可见乳头状结构；管状囊实性或实性肿物，实性区内可见丰富或较丰富血流信号；（3）附件区单发或多发实性为主低回声肿块，形态欠规则，实性部分见较丰富或丰富的血流信号；一侧或双侧附件区未显示正常卵巢结构，伴膀胱子宫陷窝腹膜增厚、子宫直肠陷窝腹膜增厚、大网膜增厚、远处其他脏器转移等1项或多项恶性征象[4-5]。
输卵管癌的5年生存率在22%～57%，大多数复发的患者在初始治疗的2～3年内复发，复发位置多在盆腔外，一半以上是腹膜后，通常跟腹腔一起复发，复发患者预后极差，二次细胞减灭术对提高生存率的意义有限，尚没有很有效的二线治疗方案[6-7]。PFTC术前诊断率低，诊断困难。输卵管位于子宫与卵巢中间，因此输卵管可继发两者的肿瘤，这给诊断及鉴别带来了巨大的挑战，而绝经后的妇女由于卵巢萎缩，加之肠气干扰，很难显示卵巢，又给诊断带来了很大的困难。
综上所述，当绝经后女性出现盆腔包块、腹痛伴阴道流液或阴道流血临床表现，同时CA升高时，超声经过多切面联合扫查，尽可能多的为临床提供依据，使原发性输卵管癌的诊断率有所提升。与此同时超声检查也是预后随访的首选检查手段。
参考文献：[1]CHAUDHRYS,HUSSAINR,ZUBERIMM.Rareprimaryfallopiantubecarcinoma;Agynaecologistsdilemma[J].JPakMedAssoc,,66(1):-.[2]HataT,HataK,NoguchiJ,etal.Ultrasoundforevalutionofadnexalmalignancy:From2Dto3Dultrasound[J].ObstetGynaecolRes,,37(10):5-.[3]邓泽文，赵祎琪，罗古坡，等.子宫内膜和卵巢原发性双癌与原发性子宫内膜癌伴卵巢转移的临床特征及分析［Ｊ］．四川大学学报，，50（2）：－．[4]范晓燕.超声诊断原发性输卵管癌１例分析［Ｊ］.中国超声医学杂志，年6月第37卷第6期,.[5]汪华，汪龙霞，李秋洋，等.原发性输卵管癌的超声声像图表现及误诊原因分析[J].中华医学超声杂志(电子版)，,14(2):-.[6]孙洺洺,包灵洁,易晓芳,等.例原发性输卵管癌临床特点及预后影响因素分析[J].中国癌症杂,,29(9):-.[7]徐修云,洪颖.原发性输卵管癌研究进展[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),,10(14):-声明：
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