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炎症性肠病的临床营养:最新ESPEN实践指南
文献来源:ClinNutr.Mar;39(3):-
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是一种发生于消化道并伴有肠道外表现的慢性肠道炎症性病变。IBD的发病受到多种因素的影响，除了遗传及自身免疫因素外，环境因素也起到一定的作用。随着对饮食、营养、肠道菌群与IBD关系的研究不断深入，营养治疗在IBD中的地位越来越多地受到重视。
年初，欧洲临床营养与代谢学会（EuropeanSocietyforclinicalnutritionandmetabolism,ESPEN）在ClinicalNutrition杂志上，发表了一篇《ESPEN操作指南：炎症性肠病的临床营养》的文章。
ClinicalNutrition杂志年第3期
与年ESPEN发表的《ESPEN指南：炎症性肠病的临床营养》相比，本指南在篇幅上精简了很多，同样都是40条推荐意见。
除了在2条推荐意见上有所修改以外，其余的推荐意见与版指南完全一致。
整体的撰写思路是从IBD的预防、IBD活动期的治疗意见、IBD围手术期治疗意见以及IBD缓解期的临床实践进行了相关意见的推荐。
“情报官”邀请来自上海交通大学医医院的姚丹华医生，基于自己的认识和经验，对版指南进行初步解读，以供临床医生参考。
推荐意见1:推荐富含水果和蔬菜、富含n-3脂肪酸和低n-6脂肪酸的饮食，与降低患CD或UC的风险有关。推荐等级0-强烈一致（90%一致）
推荐意见2:推荐母乳喂养，因为它是婴儿的最佳食物，并且可以降低患IBD的风险。推荐等级B-强烈一致（93%一致）
推荐意见3A:IBD患者有营养风险，因此在诊断时应进行营养风险筛查，此后应定期筛查。推荐等级GPP-强烈一致（96%一致）
推荐意见3B:IBD患者确诊营养不良应得到适当治疗，因为营养不良会影响预后、提高并发症发生率、死亡率，降低病人生活质量。推荐等级GPP-强烈一致（96%一致）
推荐意见4:通常情况下，IBD患者的能量需求与健康人群的相似；能量供给应与健康人群一致。推荐等级GPP-强烈一致（93%一致）
推荐意见5A:活动性IBD的蛋白质需要量增加，与一般人群的推荐摄入量相比，应增加摄入量（成人为1.2-1.5g/kg/d）。推荐等级GPP-强烈一致（96%一致）
推荐意见5B:缓解期IBD病人的蛋白质需要量一般不会增加，因此提供量应与健康人群推荐的相似（成人约为1g/kg/d）。推荐等级GPP-强烈一致（96%一致）
推荐意见6:IBD患者应定期检查微量营养素缺乏情况，如有微量元素的缺乏，需要适当纠正。推荐等级GPP-强烈一致（%一致）
推荐意见7A:当病人出现缺铁性贫血时，建议所有IBD患者补充铁剂。补充铁剂的目的是使血红蛋白水平和铁储备水平正常。推荐等级A-一致性强（%一致）
推荐意见7B:未处于活动期的轻度贫血IBD患者，且既往没有口服铁不耐受，口服铁应被视为一线治疗。推荐等级A-一致性强（%一致）
推荐意见7C:处于临床活动期、既往对口服铁剂不耐受、血红蛋白低于g/L、以及需要促红细胞生成素的IBD患者，静脉注射铁剂应被视为一线治疗。推荐等级A-强烈一致（93%一致）
推荐意见8:没有“IBD饮食”可以诱导活动性IBD患者病情缓解。推荐等级GPP-强烈一致（96%一致）
推荐意见9A:患有严重腹泻、高流量空肠造口或回肠造口的IBD患者应监测液体输出量和尿钠，并相应调整液体输入量（减少低渗液体和增加盐溶液），同时需要考虑某些食物不耐受也可能增加肠液丢失。推荐等级0-强烈一致（93%一致）
推荐意见9B:持续性造口高排需要静脉注射液体和电解质。推荐等级0-强烈一致（96%一致）
推荐意见10:对于伴有梗阻症状的肠狭窄或狭窄的CD患者，可以适当改变饮食结构，或者在肠狭窄的远端给予肠内营养。推荐等级GPP-强烈一致（95%一致）
推荐意见11:在患有活动性疾病的IBD患者（成人和儿童）和接受类固醇治疗的IBD患者中，应监测血清钙和25（OH）维生素D，并在需要时予以补充，以帮助防止骨密度降低。骨质减少和骨质疏松症应根据现行骨质疏松症指南进行治疗。推荐等级B-强烈一致（96%一致）
推荐意见12A:用考来烯胺等螯合剂治疗的CD患者，脂肪吸收障碍的额外风险很小，因此与其他CD患者相比，在营养治疗方面没有差异。推荐等级GPP-一致（86%一致）
推荐意见12B:患有高尿酸血症的IBD患者也常有脂肪吸收不良，应就脂肪吸收不良向这些患者给出治疗意见。推荐等级GPP-一致（88%一致）
推荐意见13:不推荐单一饮食来诱导活动性CD的缓解，即使病人对某些特定食物不耐受。推荐等级GPP-强烈一致（96%一致）
推荐意见14A:罗伊乳杆菌或“VSL#3”益生菌，可考虑用于轻度至中度UC患者，以诱导病情缓解，其他益生菌疗效不确定。推荐等级0-强烈一致（92%一致）
版指南推荐意见14A
版指南推荐意见14A
这里有个有趣的地方，版指南推荐的是大肠杆菌属Nissle菌种（EcN），这是一株被德国医生AlfredNissle在第一次世界大战期间发现并分离得到的无致病性的革兰氏阴性益生菌。
研究发现，EcN通过调控抗菌肽的表达，增加免疫球蛋白A（IgA）和黏蛋白的分泌，具有抗炎作用，在肠道中发挥重要的免疫功能。
年新版指南改成了罗伊乳杆菌，然而两篇指南的参考文献是同样的。不知道编委会是处于什么原因将EcN换成了罗伊乳杆菌。只能期待高手来答疑解惑了。
推荐意见14B:益生菌不应用于治疗活动性CD。推荐等级B-强烈一致（95%一致）
推荐意见15A:当启动IBD的营养治疗时，口服营养补充（ONS）是第一步，是正常食物之外的轻微的辅助治疗。推荐等级0-强烈一致（92%一致）
推荐意见15B:如果口服喂养不足，那么应采用肠内营养支持。使用肠内营养粉剂或者液体制剂，总是优先于PN，除非病人有肠内营养的禁忌证。推荐等级A-一致性强（%一致）
版指南上，推荐意见15B中指出，如果口服喂养不足，那么应采用“管饲”肠内营养支持。
而版的指南上，却去掉了“tubefeeding”这个词汇，看似简单的两个词汇，其实其中的内涵非常丰富，且容我来说道说道：
我们目前所有商品化的肠内营养，按照剂型来分，可以分为粉剂、乳剂和混悬液。其中乳剂和混悬液都是液体制剂。
按照传统的观念，粉剂适合口服营养补充（ONS），乳剂和混悬液适合管饲。但随着营养制剂的制作工艺的不断改善，目前商业化的肠内营养液日趋完善，口服肠内营养乳/混悬液的口味被越来越多的病人所接受。
如果按照年的指南，一旦经口进食不足，就需要管饲，而忽略了口服肠内营养粉/液这么一个比较人性化的营养支持途径。
然而事实上，在我们临床实践过程中，病人对口服肠内营养液的接受程度远远高于管饲，这可能是由于很多病人比较年轻，需要学习、工作、社交，而管饲会对病人的社会活动带来一定的影响。
另外，管饲肠内营养需要病人和家属接受过一定的置管操作和日常维护培训，对患者的依从性、家属及护理员的支持程度以及当地医疗资源的要求会更高一些。
另外，目前我们国家正处于新型冠状病毒肺炎流行期间。年2月2日，由中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会发布的《关于炎症性肠病患者有效预防和治疗新型冠状病毒感染的建议第二版》中明确指出，“由于管饲的一系列不良反应，尤其是可能导致咽喉部损伤及吸入性肺炎，不建议使用管饲进行肠内营养治疗”。
可以说，版的指南，虽然只是删掉了tubefeeding这个词汇，其中对于营养支持理念的更新实在是与时俱进，意义深远。
推荐意见15C:肠外营养的适应证：
口服或肠内营养（年指南上是“管饲”）热量不达标（如：胃肠道功能不全或CD合并短肠）肠梗阻时，无法将肠内营养管路放置到梗阻远端或者尝试放置但最终失败发生其他并发症时如吻合口漏或高流量肠瘘。推荐等级B-强烈一致（96%一致）
推荐意见16:EEN是有效的，被推荐作为儿童和青少年急性活动性CD患者诱导缓解的一线治疗。推荐等级B-强烈一致（92%一致）
推荐意见17A:IBD患者使用EN（年指南上是“管饲”），可以使用鼻营养管或经皮穿刺营养管。推荐等级B-强烈一致（96%一致）
推荐意见17B:CD病人建议使用肠内营养泵来给予EN。推荐等级B-强烈一致（92%一致）
推荐意见18A:标准的EN（整蛋白，中等脂肪含量，无特殊补充）可用于IBD营养支持的首选配方。推荐等级0-强烈一致（96%一致）
推荐意见18B:不推荐在IBD患者中使用特定的配方（如谷氨酰胺、n-3-脂肪酸）的EN或PN。推荐等级B-强烈一致（96%一致）
推荐意见19:CD患者应量避免脱水，以尽量减少血栓栓塞的风险。推荐等级GPP-强烈一致（%一致）
推荐意见20A:有低位（末端回肠或结肠）瘘和低流量消化液丢失的CD患者，通常可以全部通过肠内营养来满足每日能量需求。推荐等级0-强烈一致（%一致）
推荐意见20B:有高位瘘和/或高流量消化液丢失的CD患者应接受部分PN或TPN。推荐等级B-强烈一致（96%一致）
推荐意见21:在已持续多日营养缺乏的CD患者中，需要警惕和预防再喂养综合征，尤其