年3月18日下午，召集在院病人及家属，特邀王前伟医师讲课，题目为《给术前放化疗正名》。尽管会议室座无虚席，仍不断有家属进来听讲。
下面开始讲课内容
新辅助治疗的方式目前包括：
新辅助放化疗和新辅助化疗。坚持新辅助治疗的理论依据在于它可以缩小肿瘤体积，增加手术的切除率；控制和消灭体内微小肿瘤转移灶，降低术后复发率。
目前有很多确切的证据表明：新辅助放化疗+手术要优于单纯的手术治疗。但更多的临床试验和证据表明，新辅助化疗+手术也是要优于单纯手术的，我对这一点也深信不疑，就单凭化疗可以让肿瘤缩小，更便于手术切除干净这一点，就足以体现术前化疗的优势了，更何况有的患者是进展期食管癌，如果一开始先做了手术，术后迟迟恢复不好，体质较弱，术后的辅助放化疗被一拖再拖，甚至有些病人术后的身体条件不允许再做辅助的放化疗，这样的病人显然很容易复发，就不如先做化疗，再做手术的策略了，毕竟手术也是一种局部治疗的手段，要杀死拍片尚不能发现的潜在转移灶，还得依赖化疗。
新辅助放化疗和新辅助化疗？
从既往国际上的医疗证据来看：新辅助放化疗对改善病人的远期生存率要优于新辅助化疗，尤其是新辅助放化疗后，手术切除的标本中看不见任何癌细胞（这个叫病理完全缓解，pathologicallyCompleteRemission，pCR）的概率要远高于只做新辅助化疗产生的效果，因为一旦获得了pCR，病人的预后将会非常好。既然这样，那就都做新辅助放化疗了，还单做术前化疗干嘛？！
虽然医生都清楚怎样的治疗策略根治率最高，但同时也得考虑并发症率和病人的承受能力，所以一般年轻的病人，基础身体条件不错，治疗方案就会激进一些，年龄大身体差的病人，治疗方案则趋于保守，需要牺牲一定的根治率。如何在两者之间取得完美的平衡，是临床医生每天都要面对的一个深刻问题。
病人则要配合医生，有些手术确实急不来，有些手术就得当机立断，放手一搏该做则做。
也有的人疑问，如果术前的新辅助治疗并不起效，反而做了之后，肿瘤长得更大了怎么办，岂不耽误了手术时机，是的，是有这个突出问题，所以一般选择新辅助治疗方案，最好得制定最优的方案，使的客观缓解率（肿瘤明显缓解的概率，一般指肿瘤缩小一半以上的概率）达到50%以上，也就是至少得保证一半以上的人会从新辅助治疗的方案中明显获益。
新辅助治疗还有一个好处，就是趁着瘤子还长在身上的时候，先做点药物治疗，以检验瘤子对药物是否敏感，否则，先把瘤子切了，术后再做放化疗，天知道有效没效，只能静等着远期观察。新辅助治疗无效的患者，术后就不会选同样的方案再继续治疗了。
术后还需要放化疗之解读术后病理报告
如果一个正常人，全天24小时卧床，意味着不额外消耗能量，那么维持生命基本的新陈代谢，每天每公斤体重需要25大卡（Kcal）的能量，这是最基本的需要量。
当然，正常人不可能躺在床上一动不动，需要进行日常活动，意味着还需要消耗更多的能量，加上基本能量，每天每公斤体重需要30-35大卡的能量，也就是说一个体重60kg的人，每天应该摄入能量-大卡。比如在汉堡店的一个套餐（汉堡、薯条、可乐）可提供能量大卡左右，理论上快餐店的食物应该标注精确的热量。1Kcal=4.KJ（千焦），我们可以看到食物包装上经常会列一个表格，列出每g食物所含的热量、糖、脂肪、蛋白质、微量元素等精准含量。
肿瘤病人或者一些需要愈合伤口的病人本身基础代谢水平是升高的，所以需要更多的能量，知道了这个道理，就很容易理解得病后医生给我们“加强营养”的建议，我们去看望病人，会很自然的劝病人多吃点，还会给他们熬各种汤羹滋补，本质上是为了“加强营养”，提高能量供给。
静脉营养
不能靠胃肠道摄入食物或摄入不足的病人，需要全静脉营养或部分静脉营养，也遵循以上的原则，要计算足够的热卡。静脉营养的供能通常是靠输注葡萄糖和脂肪乳实现，氨基酸的输注虽也提供能量，但我们并不希望氨基酸进入体内被分解成能量，而是希望它在体内合成必要的蛋白质，所以计算能量需要的时候，不要把氨基酸计算在内。1g葡萄糖可以提供4大卡的能量，1g脂肪提供9大卡。比如10%的葡萄糖，输注0ml，能提供大卡能量。市面上的脂肪乳浓度一般是20%，那么ml脂肪乳提供50克脂肪，可以供能大卡。问题来了，ml10%的葡萄糖+ml的脂肪乳，可以供能大卡。
住院病人往往需要输注各种药物，大多都是用生理盐水（0.9%的氯化钠）配好了输液，如果还要全量静脉营养，那么输液量很容易超过ml，我们的心脏每天能承受的输液量一般也就在ml这个水平，输液过多过快的话，还要配合利尿剂的使用，以免对心脏造成负面影响，甚至引起心衰。本身如果有心功能不全或心衰的病人，需要严格限制输液量，这个时候如果还要全量静脉营养，这是一个几乎不可能实现的目标。
临床上我所见到的绝大多数病人，全静脉营养的能量提供都是不足的，医生更倾向规避输液过多导致的并发症，而不是为病人提供足够的能量供给。会加重心脏和肾脏的负担。除此以外，静脉营养尚有很多问题是目前医学上无法攻克的，容易导致代谢相关的并发症，不推荐长期使用，1-2周左右的静脉营养尚可，连续输注1个月以上基本都出问题。
肠内营养
对于食管癌病人，尽管吃饭不能下咽，但我们可以有鼻饲营养管，或者胃造瘘、肠造瘘的营养管，可以通过肠内营养制剂来补充能量，这和吃饭无异，可以终生靠此营养。
市面上配好的肠内营养液有很多，大多数也都是药品，而且工业化生产的营养液浓度稳定，搭配合理，完全可以放心长期使用。常见的营养液每1ml可以供能1大卡，拿ml的包装来说，对应大卡能量。能量比并不是越高越好，脂肪含量过高，肠道耐受有限，容易引起腹泻。还有一些肠内营养液，比如瑞代，适合糖尿病人使用，能量供给略低于1Kcal/ml。
总之，在选择合适的肠内营养液之前，应该仔细看一下说明书。
肠内营养如果直接进入空肠，需较严格的限制注入速度，小肠不同于我们的胃，难以耐受短时间内接纳很多的食物或者营养液，通常每小时注入不要超过ml，所以推荐持续泵入，假设每天要通过营养管泵入ml营养液的话，按ml/小时计算，则要泵入16个小时以上。水的泵入速度可以很快，比如每小时ml，耐受性都是较好的。对于用营养粉冲调进行补充肠内营养的病人，推荐按说明书冲调，不要过浓，也不要想当然的稀释，就跟婴儿喝奶粉一样，冲调浓度要适当。
现在很多的肠内营养制剂，为了扩大适用范围，做出了各种口味适合经口摄入，对于那些进食梗阻严重，仅能摄入流质饮食的食管癌患者，口喝营养液是非常不错的选择，推荐常规使用。
静脉输液过快过多，对心脏不好，严重可导致心衰，但是肠内营养就跟吃饭喝水无异，给予再多，除了引起肠道不适，不会引起心脏的相关并发症。
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