本文原载于《中华外科杂志》年第8期
手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)是外科住院患者中发生率最高的院内感染，占外科感染患者的38%；在全部住院患者院内感染中居第3位，达16%[1]。外科感染预防方案是美国疾病控制与预防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)建立的主张通过预防性抗生素的合理应用来降低SSI的一项计划[2,3,4]。外科感染预防方案的具体措施包括以下几方面：建议选用头孢西丁，若对头孢类过敏，可选用厄他培南或环丙沙星；建议手术切皮前1h内给予抗生素；建议手术时间超过3h应术中再次预防性给予抗生素；建议术后24h内停用抗生素。然而在实际临床工作中上述措施、建议并未得到很好的执行及遵守。我们以肠瘘行确定性手术的患者为研究对象，术前预防性给予厄他培南，探讨术后不同停药时间对SSI发生率的影响。
资料与方法一、研究方法
本研究为前瞻性、单盲、随机对照临床试验，研究时间为年12月至年11月。本研究医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。
纳入研究的患者根据随机数字表随机分为厄他培南术后用药2d组及7d组，其中2d组为厄他培南应用持续到术后第2天，7d组为厄他培南应用持续到术后第7天。本临床试验为研究对象单盲，单次剂量厄他培南配入ml生理盐水，在输注时不予标明字样，2d组术后第3～7天继续静脉滴注空白生理盐水。
二、研究对象
入组标准：在我科肠外瘘治疗中心住院并拟行确定性手术的肠瘘患者。肠瘘确定性手术指肠瘘患者经积极的抗感染及双套管持续冲洗引流治疗后，腹腔内感染已得到有效控制。在此基础上，患者经过3个月左右的肠内营养支持治疗，并距上一次腹部手术时间至少3个月，再次行肠瘘部位切除及消化道重建的手术。
排除标准：年龄17岁；同时存在其他部位的感染(如肺部感染、泌尿系感染、导管相关性感染、皮肤软组织感染等)；术前1周内曾予静脉滴注抗生素治疗；对厄他培南药物过敏；急诊手术治疗；手术仅行腹腔冲洗、引流、探查或造口治疗；合并妊娠；长期服用激素治疗，停药不足3个月；顺应性差，不能很好配合此项临床试验的患者；由于各种原因造成观察指标、数据收集不全或未完成临床试验的患者。
三、预防性抗生素用法用量
本临床研究厄他培南的用法用量如下：手术开始前1小时内给予静脉滴注，剂量为1.0g。剂量不根据患者体重而改变，均为1.0g。不考虑手术时间长短，即手术时间即便超过3h术中亦不再追加给予厄他培南。手术结束当天不再给予厄他培南。术后厄他培南用法为1.0g，静脉滴注，1次/d。若应用厄他培南期间患者出现明显的与用药有关的不良反应，应立即停止继续应用厄他培南，并记录患者不良反应症状。若患者术后出现手术部位感染、腹部感染、导管相关性感染或其他感染需更换抗生素时，可根据患者病情及治疗需要及时更换抗生素。若未达到该组厄他培南应用时间则可将该患者排除。
四、SSI判定标准及分类
SSI的诊断依据年CDC医院感染监测系统NNIS发布的标准[1]。发生于术后30d内，涉及切口皮肤、皮下及切口深层组织(肌肉、深筋膜等)及腹腔腔隙或器官的感染均为SSI，分为浅表切口处感染，深部切口处感染，器官或腔隙部位感染等三类。
五、观察指标及随访
本研究的主要观察指标是术后SSI的发生；次要观察指标包括SSI的类型，SSI致病菌分布，用药不良反应，患者住院天数及术后住院时间等。由主治医师、经治医师、研究者组成SSI监测小组，负责对行确定性肠瘘手术患者术后切口情况的观察并做出是否发生SSI的判定，并根据CDC的NNIS系统的标准进一步将SSI进行分类。患者术后至拆线前，隔天进行切口换药。如出现发热、切口部位疼痛不适及切口处敷料有浸湿情况则随时进行切口换药，查看并判定是否存在SSI。切口处愈合情况观察至术后30d。
患者出院后主要通过电话联系及要求患者再次来院进行复查为随访方式，随访至出院后1个月，以了解是否发生SSI。数据的收集通过病例报告表格的填写完成，再将数据转录至软件以进行下一步的统计。
六、统计学方法
应用SPSS13.0进行数据的统计分析。对于服从正态分布的变量行t检验，平均数以X±s表示。非正态分布的变量行秩和检验，均数以中位数表示。等级分类变量行χ2检以P0.05为差异有统计学意义。
结果共有50例患者纳入本研究，其中1例因临床数据不完整予以排除，最后共49例患者进入了临床研究。其中厄他培南2d组27例，7d组22例，所有患者均随访至出院后1个月。男性31例(63.3%)，女性18例(36.7%)；年龄19～75岁，平均46.3岁。肠瘘患者的原发病多为胃肠道恶性肿瘤术后(如胃癌、结肠癌、直肠癌等)(23例)、腹部外伤术后(如腹部撞击伤、腹部刀扎伤等)(15例)、粘连性肠梗阻术后(3例)、肠穿孔术后(3例)、缺血性肠病术后(2例)、克罗恩病(2例)、放射性肠道损伤(1例)等。
两组患者的一般资料见表1，具有可比性
2d组及7d组共有15例SSI，其中2d组发生率为22.2%(6/27)，7d组发生率为40.9%(9/22)，差异无统计学意义(P＝0.)。2d组中6例SSI均为浅表切口型；7d组9例SSI中7例为浅表切口型，1例为深层切口型，1例为腔隙型SSI。
发生SSI的切口分泌物共培养出19株致病菌，分别为大肠埃希菌(5株)、肠球菌(5株)、肺炎克雷伯菌(4株)，金黄色葡萄球菌(2株)、铜绿假单胞菌和变形杆菌(2株)，气单胞菌(1株)。大肠埃希菌中ESBL(＋)3株(60%)；肺炎克雷伯菌4株均为ESBL(–)。2株金黄色葡萄球菌均为β–内酰胺酶(＋)，其中1株为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。所有纳入患者均未见对厄他培南有不良反应。
2d组患者总住院天数(16～d，中位数为30d)、术后住院天数(8～32d，中位数为17d)均低于7d组(12～d，中位数为32d；10～37d，中位数为21d)，秩和检验结果显示差异均无统计学意义(P＝0.、P＝0.)。
讨论本临床研究探讨了预防性使用抗生素术后不同持续时间对SSI发生率的影响，前瞻性收集行确定性手术的肠瘘患者，随机分为术后用药2d组和7d组。发现术后继续给予厄他培南2d组与7d组SSI的发生率无差异，表明术后继续长时间给予预防性抗生素对SSI的预防效果并不优于短时间的抗生素应用。
年，美国CDC提出预防性抗生素应于术前给药一次，术后不再使用，即单次剂量给药。已有临床研究证实，单次剂量给药或缩短术后预防性抗生素应用时间，与术后长时间应用抗生素相比并不增加SSI的发生率。胃肠道手术的相关研究肯定了这一结论。日本学者开展了针对胃癌手术术后或者术中使用预防性抗生素的临床研究，预防性抗生素组(术前使用头孢唑啉，术中每3小时再使用一次)术后SSI的发生率低于术后增加抗生素组(术后立即使用头孢唑啉并且术后2d内每天使用头孢唑啉)[5]。廖秀军等[6]开展了择期结直肠手术预防性应用抗生素的随机对照研究，发现术后24h后停用抗生素是择期结直肠手术预防性应用抗生素的合理方案，可有效预防术后手术部位感染，抗生素相关不良反应少，并具有良好的经济效益。进一步的结直肠手术预防性抗生素研究还发现，抗生素的选择也会影响术后SSI。预防性使用厄他培南较非厄他培南，SSI的发生率降低(4%比13%，P＝0.01)[7]。
肠瘘确定性手术围手术期预防性抗生素的停药时间尚无临床研究探讨。本研究拟初步探讨缩短肠瘘手术常规抗生素用药时间(常规用药至术后7d)对SSI发生率的影响，对肠瘘确定性手术这类多为污染切口的手术类型，没有单次剂量用药的研究报道，出于伦理考虑，将用药时间缩短至术后2d。因此，本临床试验设定了厄他培南用药7d和2d组。我们研究发现，2d组及7d组的总住院时间、术后住院天数无差异。术后持续长时间给予预防性抗生素对SSI的预防与短期应用相比未发现更多的益处。相反，由于抗生素的不合理使用，反而会带来患者对药物的不良反应、并发症，医疗费用的增加及促进耐药菌株的产生[8]。
围手术期预防性抗生素的合理使用是预防、降低的关键措施之一。国内收集至年的例结直肠手术患者，发现预防性用药规范使用比例有所提高，用药时间缩短，而同期SSI发生率并未增加且稍有下降[9]。意大利5家医院联合开展的一项调查显示，至年例外科患者围手术期预防性抗生素的合理应用比例仅为18.1%。多元回归分析表明，低白蛋白、感染表现及清洁切口等患者合理用药比例较高[10]。分析造成不合理预防性用药的原因，文化因素、不确定性规避是重要的驱动因素[11]。因此，尚需要围手术期合理用药知识的教育加强。
本研究存在以下不足之处：研究设计分组只设计了厄他培南2d组及厄他培南7d组，而没有设立仅术前单次剂量组。其次，无法对长时间预防性应用抗生素导致耐药菌株出现进行探讨，这是因为两组患者无论是术前腹部瘘口处细菌培养或是术后发生SSI是时细菌培养，分离出的菌株有相当一部分已是耐药菌株。第三，样本量小，这是由于中期分析发现7d组患者SSI发生率较高，住院时间延长，为保障受试者权益，经伦理委员会批准，中止本临床试验。受样本量限制，两组的总住院时间及术后住院时间只得到了一个减少的趋势，未达到统计意义。因此，需调整研究方案，以期增加大样本量，得出肠瘘确定性手术预防性抗生素应用时间的确定性结论。
综上所述，确定性手术后，依据既往经验对肠瘘术后长时间应用预防性抗生素(一般用到术后7～10d)预防SSI发生的效果不优于术后短期应用(用至术后2d)，且长时间预防性抗生素应用还可能会增加总住院时间及术后住院时间。参考文献（略）
（收稿日期：-10-24）
（本文编辑：李静）
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