小肠克罗恩病手术治疗应注意的问题
朱维铭
医院
克罗恩病（CD）具有进展性和破坏性的特点，小肠狭窄是主要的并发症之一。
手术是CD小肠狭窄最主要的治疗治疗手段。术前评估、适应症/禁忌症掌握、术式的选择，是CD小肠狭窄治疗的关键问题。
来自医院的朱维铭教授，在“长沙炎症性肠病临床焦点论坛“”上，介绍了“小肠克罗恩病手术治疗应注意的问题”。
下面请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。
肠狭窄是CD的主要并发症
年的一项研究显示，在诊断初期大多数CD患者属于炎症型病变，存在狭窄并发症的比例约5%。随访5-10年后，肠狭窄的发生率大幅增加，分别达到12%和20%。
狭窄型CD手术适应证
ECCO：对于回盲部克罗恩病的初始治疗后，初级手术应被视为难治性阻塞症状患者的首选。出现梗阻而无炎症活动的患者也可以接受初次手术治疗。
CD手术治疗的临床指南：对于症状性小肠或吻合口狭窄但不适合进行药物治疗和/或扩张的患者，需要进行手术。
在出现梗阻的小肠中有症状的狭窄通常需要外科手术。通常优选严格成形术而不是切除术来保持肠道长度。
手术切除是CD回盲部狭窄的主要治疗手段
腹腔镜切除，是所有CD回肠/结肠狭窄的主要治疗方法
手术风险较小
显著提高生活质量
手术切口小，对外观的影响很小
对CD狭窄应积极手术
ECCO关于CD肠道纤维化的专题综述提出：对于有症状的患者，早期手术应该是长段克罗恩病狭窄的首选方案。
尤其对于回盲部局限性CD，早在年就已经有研究证实，早期手术可以显著减少临床复发。
对于CD狭窄病变，尽管目前也可以尝试内镜和药物的治疗，但手术切除依然是CD狭窄的主要治疗手段，切除病灶可显著改善生活质量。
除了CD狭窄之外，诱导缓解无效的患者也可以考虑直接手术治疗。而存在穿透性病变的CD患者，更应该及时接受手术治疗。
CD患者手术的总体原则
手术应该只针对并发症
尽可能减少切除长度，留存更多的肠道
尽量避免在疾病活动期手术
手术方式首选切除吻合
对于CD狭窄的治疗，年的一项研究对比了手术切除和内镜下球囊扩张，结果显示在10年的随访期内，CD狭窄手术切除的效果优于内镜下球囊扩张。
年发表的一项荟萃分析，分析了例CD狭窄患者，次内镜下球囊扩张的数据，结果显示内镜下球囊扩张治疗CD狭窄近期疗效好，症状缓解率70.2%。但远期疗效较差，5年随访75%的患者仍需要手术。
CD狭窄成形术
除了直接将狭窄肠段切除之外，“CD狭窄成形术”是另一种有效的手术治疗方式。
CD狭窄成形术的手术指征
小肠弥漫性受累的纤维化狭窄
之前接受过广泛（cm）小肠切除
短肠综合症
术后12个月内复发性狭窄
先前吻合部位的狭窄，特别是回肠或回肠结肠
没有蜂窝织炎或化脓性瘘的狭窄
十二指肠狭窄（特别是在腹膜后段）
与直接手术切除相比，狭窄成形术治疗小肠CD狭窄同样获得良好的远期效果。
有研究分析了94例CD狭窄患者的数据，所有患者共接受次共处狭窄成形术。随访5年有70.7%患者避免了手术，随访10年有26.6%患者一直避免手术。
CD狭窄成形术的复发率
自年以来，已经有多项研究分析了CD狭窄成形术的复发率。总体来说，在CD狭窄成形术后随访4-8年，复发率为24%-44%
CD狭窄成形术的禁忌证
小肠穿透性病变（无论是否有腹膜炎）
术前营养不良（血清白蛋白2.0g/dl）
狭窄部位存在瘘管或蜂窝织炎
狭窄部位存在出血
存在癌变怀疑（结肠狭窄）
在需要切除的部分旁边，仍存在可能狭窄的病变
总结
药物治疗无效的CD肠狭窄应手术切除
肠切除或狭窄成形术手术安全，效果可靠
狭窄成形能缓解症状，节省肠管，但不能去除病灶，复发率略高
穿透性CD、合并出血、癌变或原因不明者要切除，不要选在狭窄成形术
切除病灶能够促进儿童和青少年生长发育
术前优化能够提高手术安全性
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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