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一、肿瘤流行病学
年2月3日WHO发布全球肿瘤报告（WorldCancerReport）：年全球肿瘤患者及死亡病例分别为万、万；预计未来20年，新发肿瘤病例会增加70％，有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增肿瘤病例高居全球第一位。在肝、食管、胃和肺4种肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。
据《中国肿瘤登记年报》报道，年全国估计新诊断肿瘤病例约万，死亡病例万，占全球肿瘤死亡人数的26.9%，相当于每1分钟有6个肿瘤患者确诊，有4个肿瘤患者死亡。恶性肿瘤是我国居民第一死亡原因，无论从发病率，还是患者数量，我国都是世界上最大的肿瘤大国。
但是我国肿瘤患者五年生存率不足美国一半。国外文献报告，约31%~87%的恶性肿瘤患者存在营养不良，约15%的患者在确诊后6个月内体重下降超过10%，尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会调查例恶性肿瘤患者，发现恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达67%，其中以食管癌、胰腺癌、胃癌患者营养不良的发生率最高，达80%以上。
肿瘤营养不良的发病率具有如下特征：恶性肿瘤高于良性疾病，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，实体肿瘤高于血液肿瘤，内脏肿瘤高于体表肿瘤，65岁以上老年人高于非老年人。
二、肿瘤与营养
营养不良（本文特指营养不足），过去是、现在是、今后仍将是整个人类的最大健康威胁之一，是全世界范围内的主要死亡原因。
联合国粮农组织（FoodandAgricultureOrganization，FAO）报告，年全世界有9.23亿人存在营养不良，比~年期间增加8千万。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）年报告，全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的45%，是儿童的第一死亡原因。
美国慈善总会官方网站年报告：美国目前有万人存在营养不良，其中包括万儿童。由此可见，营养不良是一种最为流行的疾病，是一个严重的公共卫生问题。营养不良不仅发病率高，而且后果严重。
营养不良显著升高了各种并发症发生率和死亡率，延长了住院时间，增加了医疗费用，严重耗费了家庭、社会及国家的经济资源。研究发现：荷兰全国共有家护理院，每年新入院患者人；整个荷兰护理院的正常营养开销为3.19亿欧元/年，营养不良额外开销为2.79亿欧元/年；有营养风险的患者，每位额外开销欧元/人；有营养不良的患者，每位额外开销为欧元/人。
英国每年营养不良花费高达73亿英镑，而营养过剩每年花费35亿英镑，前者是后者的两倍。由此可见，营养不良是一个导致医疗费用增加、经济负担加重的重要因素。因此，必须充分认识到营养不良预防的重要性。
营养支持为机体提供了疾病康复所需的营养底物，有助于预防并发症、预防不良临床结局、缩短住院时间，通过改善患者预后而降低总医疗支出。因此，加强对营养不良的预防和治疗，强化营养管理，意义重大。
营养不良与肿瘤是一对孪生姐妹，研究显示营养不良与肿瘤的发生、发展及临床预后存在密切相关性，二者互为因果。一方面，营养不良升高了恶性肿瘤的发生率、降低了抗肿瘤治疗的耐受性和治疗效果、增加了抗肿瘤治疗的并发症发生率及死亡率，延长了住院时间，缩短了生存时间，影响了生活质量。
另一方面，恶性肿瘤本身及抗肿瘤治疗引起的摄入减少、消化不良、吸收障碍、利用异常、代谢紊乱、消耗升高等增加了营养不良发生率。二者形成一个恶性循环。20%恶性肿瘤直接死亡原因是营养不良而非肿瘤本身。
营养对肿瘤患者的作用已经世人皆知，无需赘述。这里需要特别强调的是，营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗措施，营养对肿瘤患者而已是一种治疗方法----肿瘤营养疗法。肿瘤营养疗法（Cancernutritiontherapy）是计划、实施并评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（三级诊断）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。
肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其它治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutritionsupport）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。
作为一种治疗手段，肿瘤营养疗法的兴起得益于肿瘤营养学（nutritionaloncology）的发展，后者是应用营养学的理论与方法，进行肿瘤预防及治疗的一门新兴交叉学科。它以肿瘤为研究对象，以代谢和营养为研究内容，以肿瘤的营养预防、营养治疗为切入点，以降低肿瘤发病率、延长生存时间、提高生活质量为目的。对于肿瘤患者，良好的营养状况是维持肿瘤患者生活质量及抗肿瘤治疗顺利实施的基础。
三、疾病的营养方案及指南建议
（一）ESPEN指南建议
欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）指南建议：
①如果患者存在营养不良或者预计不能进食＞7天即开始营养治疗；
②如果患者食物摄入量不足（超过10天＜60%预计能量消耗）可行肠内营养，需根据实际摄入和预计需求进行调整；
③对于由于营养摄入不足而体重下降的患者需进行肠内营养以提高或维持营养状态。
（二）BAPEN指南建议
1.英国肠外肠内营养协会（BAPEN）口服营养支持适应证
①营养不良患者手术前准备；
②诊断明确的炎症性肠病；
③短肠综合征；
④棘手的吸收障碍；
⑤全胃切除术后；
⑥吞咽困难；
⑦疾病相关的营养不良；
⑧肠瘘。
2.肿瘤患者应用时机
①围抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）期；
②家居期间。
（三）中国指南建议
年中国抗癌协会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》等六单位联合颁布《中国肿瘤营养治疗指南》，建议如下。
1.非终末期手术患者
（1）肿瘤患者围手术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围手术期的营养治疗。营养治疗不是接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。
（2）存在中度营养不良、计划实施大手术的患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。
（3）开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5～7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述三类营养物中的任一种或两种，其作用需要进一步研究。
（4）需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失＞10%~15%,或BMI＜18.5kg/m2,或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10~14天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中“营养”系指肠内营养。（5）任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24h内）开始肠内营养。
2.非终末期放、化疗患者
（1）放疗、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗，因为常规营养治疗对放/化疗效果及不良反应的正面影响尚未得到有效证据支持。
（2）放疗、化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良，则应在放、化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而放、化疗不能中止/终止，或即使中止/终止后较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。
（3）肿瘤放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重丢失时，强化营养咨询可使大多数患者摄入量增多、体重增加;肠内营养可以改善患者营养状况。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。
（4）肠内营养时首先选择普通标准营养剂。ω-3PUFA强化型肠内营养配方对改善恶液质可能有益，但对一般情况及营养状态的作用有争议。
（5）无证据表明营养治疗促进肿瘤生长，在临床实际工作中不必考虑这个理论问题。
3.终末期患者
（1）个体化评估，制订合理方案，选择合适的配方与途径。
（2）营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者生活质量。
（3）患者接近生命终点时，已不需要给予任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿和口渴感。
（4）终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂问题，涉及面广。考虑到疾病无法逆转且患者不能从中获益，而营养治疗可能会带来一些并发症，因而，国外指南不推荐使用营养治疗。但是在国内，受传统观念与文化的影响，终末期肿瘤患者的营养治疗在很大程度上已经不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个复杂的伦理、情感问题，常常被患者家属的要求所左右。
四、特殊医学用途配方食品的临床意义
年发表的Philipson等的研究，在一个巨大数据的基础上发现，ONS降低了平均住院时间2.3天（95%CI：－2.4~－2.2天），或21.0%，从原先的10.9天减少到8.6天；ONS减少（95%CI：－~－）的住院期间费用，或21.6%，从原先的21,减少到17,；ONS使再次住院的概率降低了2.3个百分点（95%CI：－0.~－0.），或6.7%，从原先的34.3%减少到32.0%。
Stratton等的meta分析显示营养不良患者补充营养饮品显著降低了并发症率（OR=0.29，95%CI：0.18~0.47）及死亡率（OR=0.62，95%CI：0.49~0.76）。
Milne等对包含名参与者的62个对照研究分析发现，42个研究显示口服“sip-feed”（一种蛋白质-能量补充饮品）未能显著降低全体参与者的死亡率，但是明显降低了营养不足老人的病死率（RR=0.79,95%CI：0.64~0.97）；24个研究显示并发症风险显著降低（RR=0.86，95%CI：0.75~0.99）。
在一项针对头颈部癌症患者的随机临床试验中，研究人将强化ω-3PUFA的免疫营养制剂与强化精氨酸的免疫营养制剂进行对比，结果显示，两种免疫营养制剂都对非卧床病人术后蛋白质代谢有改善作用，相比精氨酸制剂，ω-3脂肪酸强化组的体重，特别是去脂组织的含量有所增加。
在针对EPA的研究中，研究者发现口服EPA制剂可以改善接受化疗的肺癌患者的营养状况和生活质量。另一个通过随机双盲对照试验的发现是含有ω-3脂肪酸的蛋白质-能量补充剂可以改善III期非小细胞肺癌患者的营养状态。
在一个针对大肠癌的II期临床试验中表明，膳食干预以及提供富含EPA的营养补充剂可以维持患者的营养状态，改善生活质量。
五、特殊医学用途配方食品的实施
FSMP的应用流程与肿瘤营养治疗的流程一样，同样包括营养诊断、营养干预、疗效评价三个阶段。
（一）营养诊断
要进行合理的营养治疗，首先需要充分了解每例肿瘤患者的个体营养状况，找出具有营养治疗适应证的患者，营养诊断应该遵循三级诊断原则，即：一级诊断，营养筛查；二级诊断，营养评估；三级诊断，综合测定。详见表4-1和图4-1
（二）营养干预
1.适应证
肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：①荷瘤肿瘤患者，②营养不良的患者。
同时，根据PG-SGA评分，对肿瘤患者实施分类营养干预（图4-2）。
抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。
2.设置营养治疗目标
（1）基本目标满足90%液体目标需求、≥70%（70%~90%）能量目标需求、%蛋白质目标需求及%微量营养素目标需求，即要求4达标。
（2）最高目标调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。
3.能量与营养素需求
（1）ESPEN年指南建议：肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，即卧床患者20~25kcal/（kg·d），活动患者25~30kcal/（kg·d）。同时区分肠外营养与肠内营养，建议采用20~25kcal/（kg·d）计算非蛋白质能量（肠外营养），25~30kcal/（kg·d）计算总能量（肠内营养）。
应该考虑患者的应激系数和活动系数。由于REE升高，由于放疗、化疗、手术等应激因素的存在，肿瘤患者的实际能量需求常常超过普通健康人，营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。
（2）蛋白质需要量应该满足机体%的需求，推荐范围最少为1g/（kg·d），到目标需要量的1.2～2g/（kg·d）之间。肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到1.8～2g/（kg·d），BCAA应该达到≥0.6g/（kg·d），EAA应该增加到≥1.2g/（kg·d）。严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g/（kg·d）；轻、中度营养不良肿瘤患者的长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到1.5g/（kg·d）[1.25~1.7g/（kg·d）]。高蛋白饮食对肿瘤患者有益。
（3）非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同，碳水化合物为50%~55%、脂肪为25%~30%、蛋白质为15%；荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。按照需要量%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量。（表4-2）
4.选择FSMP的合理配方
（1）FSMP分类1.全营养素标准FSMP：如氨基酸制剂、短肽类制剂、平衡型制剂。主要面对食物摄入不足导致营养不良的患者而非针对某一类型的特殊患者。2.特殊疾病的全营养素标准FSMP：疾病（肿瘤、糖尿病等）型制剂。针对特殊疾病患者设计，特殊疾病患者往往需要增加、减少或者消除食物中某一种或者某一类特殊营养素的补充剂。3.非全营养素FSMP：组件型营养制剂（蛋白质，脂肪，碳水化合物组件、维生素组件和矿物质组件）。营养不全面，无法单独使用成为患者的唯一营养来源，常与一定量的正常食品结合使用或作为能量或营养素的补充摄入。
（2）指南意见：
年中国抗癌协会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》等6单位联合分布《中国肿瘤营养治疗指南》，建议：
1.非荷瘤状态下，肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差异，首选标准配方；荷瘤状态下，配方有别于良性疾病。
2.糖/脂肪比例：生理条件下，非蛋白质能量的分配一般为葡萄糖/脂肪为60%~70%（40%~30%）；荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者，推荐高脂肪低碳水化合物配方，二者比例可以达到1:1，甚至脂肪供能更多。
3.脂肪制剂：中/长链脂肪乳剂可能更加适合肿瘤患者，尤其是肝功能障碍患者。ω-9单不饱和脂肪酸（橄榄油）具有免疫中性及低致炎症反应特征，对免疫功能及肝功能影响较小；其维生素E含量丰富，降低了脂质过氧化反应。ω-3PUFA有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应，动物实验证明其具有抑制肿瘤生长的直接作用。
4.蛋白质/氨基酸制剂：含有35%以上BCAA的氨基酸制剂被很多专家推荐用于肿瘤患者，认为可以改善肿瘤患者的肌肉减少，维护肝脏功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者，短肽制剂含水解蛋白无需消化，吸收较快，对消化功能受损伤的患者如手术后早期、放化疗患者、老年患者有益。
5.药理营养在肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，组成免疫调节配方已成为研究的热点，较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响，一般推荐上述四种成分联合使用。单独使用的效果有待证实。
5.实施营养干预
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（图3）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）、部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）、全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。
注：TPN（totalparenteralnutrition），全肠外营养；TEN（totalenteralnutrition），全肠内营养；PPN（partialparenteralnutrition），部分肠外营养；PEN（partialenteralnutrition），部分肠内营养；ONS（oralnutritional
supplements），口服营养补充；饮食指导饮食指导包括饮食调整、饮食咨询与营养教育。ONS是FSMP首选的方式，基本要求是每天经过ONS途径补充的FSMP应该达到不少于-kcal，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的ONS流程图见图4。
6.注意事项实施FSMP的注意事项见表4-3.
（三）疗效评价
为了客观评价营养治疗的疗效，还需要在治疗过程中不断进行再评价，以便及时调整治疗方案。
1.疗效评价考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程，疗效评价包括如下10个方面：摄食情况、实验室（生物化学）评价、能耗水平（代谢率）、人体学测量、人体成分分析、体能评价、心理评价、生活质量评价、病灶（体积及代谢活性）评价及生存时间。
根据治疗后变化的速度不同，可以将上述营养干预的疗效评价指标分为三类：①快速变化指标：包括体重、摄食量、代谢率及实验室参数，如血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等，每周检测1~2次。②中速变化指标：包括人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、心理评估、肿瘤病灶（体积及代谢活性）评估。每4～12周评估一次。③慢速变化指标：生存时间，每年评估一次。
2.停用FSMP的指征①日常饮食能够满足目标需要量60%以上3~5天，应该停止使用FSMP；②日常饮食+口服和/或管饲FSMP，不能够达到目标需要量60%3~5天时，应该使用肠外营养（部分肠外营养或完全肠外营养）。
3.随访所有肿瘤患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。
4.实施人员参与实施肿瘤营养治疗的所有医务人员均必须接受肿瘤营养专业培训，经考试合格持证上岗，每年应该接受肿瘤营养继续教育至少10个学时。营养评估、疗效评价与随访：由肿瘤营养培训资质的临床医生、护士和营养师实施；营养干预由肿瘤营养培训资质的营养师和临床医生实施。
参考文献：石汉平,赵青川,王昆华,许红霞,李苏宜等营养不良的三级诊断，肿瘤代谢与营养电子杂志,营养不良的五阶梯治疗,肿瘤代谢与营养电子杂志,肿瘤营养疗法,中国肿瘤营养治疗指南等。
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