关键词
胰肠吻合；胰瘘；机械连接；生物愈合
胰肠吻合本质是实质性器官与空腔器官之间的吻合，胰腺质地柔软脆弱，且分泌富含各种消化酶的胰液，一旦发生瘘，胰酶被激活，则将成为强腐蚀性的消化液，引发严重不良后果。目前，即便在专业的胰腺中心，胰瘘发生率也在5%～40%［1-3］。胰瘘可引起腹腔出血、感染和胃排空障碍等严重并发症，故如何避免发生胰瘘一直是胰腺外科医师追求的目标。至今，已有50多种胰肠吻合方式报道，但仍无一种方式可完全避免胰瘘［4］。本文结合新近生物愈合的循证医学依据和笔者经验，从生物学角度阐释对胰肠吻合的新理解。
1从机械连接层面理解胰肠吻合
回顾历史，既往对胰肠吻合的理解常局限于单纯机械连接层面，片面追求吻合口机械连接的严密性，过度缝合，具体表现为：（1）缝合过密（针间距太小，约3mm）以致胰腺实质被缝合次数明显增加，缝穿胰腺实质血管风险增高，如血管及局部组织被缝扎则将导致局部缺血，术后针孔漏和局部小血肿形成机会增多，胰瘘发生率升高。Fujii等［5］指出，胰肠吻合应尽量稀疏缝合，以减少术后针孔漏和打结引起的胰腺切割，特别是对于质地柔软的胰腺。该报道采用的改良Blumgart吻合仅缝合1～3针。（2）缝合过细（针距小），即进针点距离胰腺断面距离过小，缝入的组织量太少，同时由于术后不可避免的组织水肿和缝线切割作用，易导致吻合口部分裂开。Oda等［6］回顾性分析例Dunking胰肠吻合病例，强调缝合宽度约为1cm胰腺实质；Kleespies等［7］亦有类似报道，强调对于距离胰腺切缘1cm的胰腺组织采取“U”形宽大缝合，且针间距为5～10mm。（3）缝合层次过多。如完全按照机械连接理念进行胰肠吻合，缝完第一层加第二层、第三层甚至四层缝合，胰腺实质被穿刺以及胰腺包膜下、肠壁间小血肿形成的风险增高，多层缝合使肠壁血供受累，而且还可能导致针孔漏积聚在两层吻合之间形成脓肿。此外，多层吻合中，由于将距离更远的肠壁与胰腺组织缝合，吻合口张力更大，最终导致胰瘘发生率增高。笔者认为，良好的一层吻合即可满足临床要求，第二层与其说是吻合的需要，不如说是为了外科医师自己心理安慰。（4）打结过紧。为了完成“严实无缝”的胰肠吻合，打结往往过紧，表现为针脚发白，缝线陷入组织产生切割力。由于术后胰肠吻合口组织将发生水肿，打结过紧易导致切割撕裂柔软的胰腺组织。当早期再次手术时可发现吻合口高度肿胀的胰腺和肠管与初次手术时的样子面目全非，所以打结不宜过紧。（5）影响愈合的附加处理。由于术后胰瘘的存在，所以对现行的吻合方式存在怀疑，总期望能够发现一种“无瘘”的吻合方法，以致各种胰肠吻合方式层出不穷，例如胶水封闭胰肠吻合口、补片加固等。众所周知，组织接触为组织愈合的前提条件，两层组织间渗入化学胶水、补片将隔绝其接触，均不利于组织愈合，而且与胶水接触的细胞随着时间推移最终将坏死脱落并与其他组织剥离。胰腺残端的间断缝合加固预处理虽然可以增加胰腺组织机械强度，但将导致胰腺残端缺血，影响最终愈合。这些附加处理的报道大部分是回顾性分析或个人经验报告，缺乏临床大样本实践检验，往往被前瞻性随机对照研究否定［8-10］。
2从生物学愈合层面理解胰肠吻合
胰肠吻合本质是先通过缝合胰腺残端和空肠来完成机械连接，然后期待从机械连接变成永久的生物愈合。由此可见，生物愈合是胰肠吻合的最终目的，机械连接只是前提条件，所以单纯的从机械连接角度看待胰肠吻合过于片面，机械连接须为最终吻合口生物愈合创造条件。良好的胰肠吻合应符合以下条件：（1）简便易行，安全可靠。（2）保证良好的血供。稀疏的缝合和松紧适当的结扎可保证吻合口良好的血供，而过密的缝合、过紧的结扎等均会影响吻合口血供，进而影响愈合。（3）止血彻底。胰腺断面血管丰富，如果止血不彻底，术后吻合口出血，局部血凝块淤积，甚至可能撑破吻合口。（4）保证组织活力。胰腺残端缝合预处理加固、超声刀、ligasure烧灼均可导致组织热灭活而影响吻合口血供，致使吻合口愈合不良。（5）保持适当的张力。由于手术创伤，胰肠吻合术后必然发生组织水肿，故吻合口须保持适当的张力，为术后水肿预留空间，如果打结过紧，术后将发生缝线切割撕裂吻合口。（6）缝合精准。完整的胰肠吻合是生物愈合的前提条件，对于任何胰肠吻合，高质量的缝合和打结均是关键。缝合时应选择合适的进针点和角度，控制好进针和出针点；缝合的要领是依照针的弧度旋转手腕使针穿过组织，拔针时同样须按照针的弧度拔出，以免撕扯柔软的胰腺组织。打结应遵循“三靠拢”原则：（1）手指向组织靠拢，保持三点一线和原位打结。（2）移动的组织向固定组织靠拢。（3）坚韧的组织向脆弱的组织靠拢，即将空肠向胰腺残端打结［11-12］。
3经验介绍
笔者单位自年开始采用改良的单层胰腺空肠端侧吻合，该胰肠吻合的特点可概括为单层“宽、松、稀”（图1，本图片经顾静怡女士授权并同意在本文使用，未经允许，不得转载）。（1）“宽”指缝合更多胰腺实质，针距大，距离胰腺切缘至少1cm，整块胰腺实质与相同宽度的空肠壁全层缝合（图1b）。一项基于篇伤口愈合直接相关文献的荟萃分析发现，整块缝合优于分层缝合，整块缝合由于平均缝线切割张力小，较分层缝合更少发生切口疝和切口裂开，而且整块缝合简便、操作时间短［13-14］。长针距（10mm）优于短针距（3、6mm）缝合，10mm的组织被缝入比3、6mm产生更大切口裂开压。（2）“松”指打结应松，只要胰腺残端与空肠壁靠在一起即可（图1c），保证了吻合口血供和张力，为术后组织水肿预留空间。较松打结优于过紧打结，过紧结扎可导致吻合口张力更高、胶原质含量更低、抗拉强度更低，而且伤口膨胀会使缝线切割作用更明显［15］。（3）“稀”指缝合稀疏，针间距大，两针间距离控制在至少1cm（图1d）。稀疏的缝合意味着减少胰腺被缝次数，减少发生针孔漏的机会，还可降低血管被缝扎风险，保证吻合口有充分的血供。有研究证明，长间距缝合优于短间距，当缝合间距为3～12mm，缝合线间距和拉拔比之间呈线性关系，长间距可达到更好愈合的机械要求。截至年12月，笔者中心完成改良单层吻合共例，同期行经典双层套入式胰肠端侧吻合94例，两组病例在胰腺质地、胰管直径、合并基础疾病等方面差异无统计学意义，但在手术时间、术后胰瘘发生率、带管时间以及术后住院时间方面，两组差异有统计学意义。可见单层吻合具有优势。“宽、松、稀”的单层胰肠吻合简化了手术步骤，减少吻合时间，平均胰肠吻合时间仅需10min。单层胰腺空肠端侧吻合最终将黏膜化达到生物愈合，而吻合口的胰腺非黏膜创面最终将被增生移行的空肠黏膜细胞覆盖，达到导管对黏膜的愈合（图2）。吻合方式及初始黏膜与导管的距离决定吻合口黏膜化的时间。
4结语
单纯从机械连接的角度理解胰肠吻合会过于片面，应该从生物学角度看待和理解胰肠吻合，从而降低胰瘘发生率。理想的胰肠吻合方式应简单易行、安全可靠。笔者推荐的“宽、松、稀”单层间断胰腺空肠端侧吻合程序简单，技术常规，符合生物学愈合的条件，是一种理想的胰肠吻合方法。
文源：中国实用外科杂志作者：苗毅，卫积书
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