作者：卢曼曼,冯其柱
文章来源：国际外科学杂志,,47(06)
摘要目的
探讨加速康复外科(ERAS)在成人急性阑尾炎患者中的应用效果及价值。方法回顾性分析年7月—年6月在安徽医院普外科开腹手术治疗的70例成人急性阑尾炎患者的临床资料，其中男性35例，女性35例；年龄(41.4±14.6)岁，年龄范围为18～70岁。按围手术期管理方式不同分为研究组(n＝35)和对照组(n＝35)，研究组围手术期采用ERAS为指导的系统有序地干预措施，对照组采用传统的围手术期管理方案。比较两组患者的术前白细胞、手术时间、术中出血量、住院天数、首次下床时间、肛门通气时间、术后24h疼痛评分、术后并发症、术后72h复查白细胞、总费用等的差异。正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果研究组术前白细胞、手术时间、术中出血量、住院天数、术后72h复查白细胞分别为(13.3±4.7)×/L、(66.5±18.7)min、(11.7±6.6)mL、(5.8±1.6)d、(7.5±2.6)×/L；对照组分别为(13.3±3.5)×/L、(71.9±21.7)min、(12.5±7.1)mL、(7.3±2.7)d、(7.9±2.4)×/L；两组相比差异均无统计学意义(P0.05)。研究组首次下床时间、肛门通气时间、术后24h疼痛评分、住院总费用、术后并发症分别为(8.3±1.4)h、(21.6±3.6)h、(2.3±0.5)分、(.0±.9)元、2例；而对照组分别为(11.1±2.8)h、(35.0±5.3)h、(3.4±0.8)分、(.3±.6)元、9例；两组相比差异均有统计学意义(P0.05)。结论ERAS应用于急性阑尾炎围手术期管理是安全有效的，可以加快肛门通气、减轻术后疼痛、减少术后并发症、降低住院总费用，具有显著的社会经济效益。急性阑尾炎是普外科最常见的疾病，施行单病种付费和临床路径管理，因此缩短住院时间、降低医疗负担显得尤为重要。而加速康复外科(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)正好具有优化围手术期处理流程、降低住院费用、缩短住院时间及加速患者恢复等作用。
近年来，ERAS已在多个外科疾病中应用，取得了不错的临床效果。本研究回顾性分析年7月—年6月在安徽医院普外科收治的70例急性阑尾炎患者的临床资料，对ERAS理念在急性阑尾炎行开腹手术患者中应用的安全性及有效性进行分析总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集年7月—年6月在安徽医院普外科开腹手术治疗的70例急性阑尾炎患者资料，其中男性35例，女性35例；年龄(41.4±14.6)岁，年龄范围为18～70岁。70例患者按围手术期管理方式不同分为研究组(n＝35)和对照组(n＝35)，研究组围手术期采用ERAS为指导的系统有序地干预措施，对照组采用传统的围术期管理方案。研究组男性17例，女性18例；年龄(42.6±14.1)岁，年龄范围为22～70岁；合并糖尿病1例。对照组男性18例，女性17例；年龄(40.2±15.1)岁，年龄范围为18～70岁；合并糖尿病2例，高血压病1例。两组患者性别、年龄、合并症比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1。两组患者入院前均未治疗。医院伦理委员会审批(批号：院医字第28号)，患者及其家属均签署知情同意。1.2 纳入与排除标准
纳入标准：(1)诊断明确；(2)年龄18～70岁，(3)病史≤72h；(4)开腹阑尾切除手术。
排除标准：(1)术中发现阑尾穿孔；(2)病理为阑尾肿瘤；(3)有恶性肿瘤病史；(4)麻醉方式采用全麻气管插管。
1.3 围手术期处理
两组患者均急诊行开腹阑尾切除术，麻醉方式为椎管内麻醉，不放置引流管。手术者资历和术中使用材料一致。
研究组围手术期措施是以ERAS为指导的系统有序地干预措施。术前详细告知患者病情、治疗计划及术后并发症情况，并详细阐述ERAS流程。术前2h饮5%葡萄糖溶液mL或温开水(糖尿病患者)。术中采用加热器给患者保暖。术后采用无痛病房规范化镇痛，采用按时镇痛为主、多种镇痛方法结合，包括非药物治疗及药物治疗，避免使用阿片类药物。鼓励术后早期活动，术后6h内协助床上活动，6h后协助下床活动。术后6h试饮水，逐渐过渡至流质、半流质饮食，根据患者饮食情况，逐渐减少补液。
对照组采用传统的围手术期管理方案：常规宣教，术前禁食12h、禁水4h，按需镇痛，患者自愿下床，肛门通气后进食流质，并逐渐减少补液等。
两组患者术后均建立专门的记录单，内容包括患者姓名、性别、诊断、疼痛评分、用药时间、用药方法、术后首次下床时间、肛门通气时间等。疼痛评分为数字评分法、疼痛脸谱评分及词语描述量表相结合。
1.4 出院标准
两组出院标准相同：患者饮食恢复，大小便正常。无发热、腹痛、腹胀，切口愈合良好或无渗出。复查白细胞、电解质正常。
1.5 观察指标
观察患者术前白细胞、手术时间、术中出血量、首次下床时间、术后24h疼痛评分、肛门通气时间、术后72h复查白细胞、住院天数、术后病理、住院费用及并发症情况。
1.6 随访
患者术后随访1周，采用门诊随访，随访患者出院后饮食、切口愈合及有无再入院等情况。
1.7 统计学方法
使用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前情况比较
两组患者术前白细胞、手术时间及术中出血量相比，差异均无统计学意义(P0.05)，见表2。
2.2 术后指标对比
研究组首次下床时间、肛门通气时间、术后24h疼痛评分及住院总费用，相比于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。但术后72h复查白细胞及住院天数，两组相比差异无统计学意义(P0.05)，见表3。
2.3 术后并发症比较
研究组发生切口脂肪液化1例，切口感染1例，并发症发生率为5.7%(2/35)；对照组发生切口脂肪液化4例，电解质紊乱5例，并发症发生率为25.7%(9/35)。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P0.05)。
2.4 术后随访
两组患者术后均获得随访，至术后1周所有患者均无发热、腹痛、腹胀，患者饮食及大小便正常，切口愈合良好。
3 讨论
ERAS又称快速通道外科，其核心是采取一系列有循证医学证据的优化围手术期处理的措施。ERAS最早是由Kehlet在年提出，黎介寿在年首次将ERAS理念引入中国，并于次年发表胃癌ERAS临床应用研究。随后ERAS如雨后春笋，相继在普外科、骨科、泌尿科等方面实施，取得了满意的效果，可以缩短结肠癌患者术后通气时间，减少住院时间；减轻食管癌术后炎症反应；减轻肝癌患者应激反应，促进术后肝功能的恢复，改善术后营养免疫状态，减少住院总费用；可显著缩短胃癌患者住院时间，提高患者手术舒适度；降低炎症反应；促进老年胆总管结石患者术后康复；减轻膝关节置换术后患者疼痛、改善关节功能、缩短住院时间；减轻老年股骨转子间患者术后疼痛，减轻医疗负担。
急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，阑尾炎患者数量多，并受单病种付费及临床路径限制，因而减少住院费用、缩短住院时间显得尤为重要。研究发现，在急性阑尾炎患者中采用ERAS，可以减轻患者痛苦、减少并发症、缩短住院时间以及节省住院费用。在本研究中，研究组术后24h疼痛评分低于对照组，患者术后充分镇痛，患者愿意早期下床，早期下床可以促进肛门通气；同时患者术后6h即试饮水，并逐步恢复饮食，早期恢复饮食，增加能量供给，减少术后电解质紊乱等并发症；同时相比于对照组，早期进食可以减少静脉营养补液量及用药时间，明显减少住院费用，减轻患者经济负担。
然而，笔者发现研究组和对照组在术后72h复查白细胞计数上差异无统计学意义(P0.05)，这与术后两组患者使用抗生素方案一致有关。今后可以在抗生素使用级别、是否联合用药等方面设立对比，此外还应联合C反应蛋白、降钙素原、T淋巴免疫细胞等综合分析ERAS对机体免疫功能影响。本研究中两组患者住院天数差异无统计学意义(P0.05)，这与部分患者虽已达出院指征，但担心早出院会出现并发症而不愿出院有关。
除了手术操作规范外，ERAS施行关键在于术后充分镇痛，只有充分镇痛患者才愿意早期下床活动，ERAS才能顺利开展，才能使患者临床指标、心理状态、生活能力等各方面的快速康复。此外，不能一味追求"快速"，而缩短下床时间及住院时间，对于年老体弱者或患儿，可适当延长下床时间，根据早期进食后的反应决定具体进食方案，减少消化系统不适和医疗纠纷风险的发生率。患者出现并发症后，需积极处理，待病情稳定后办理出院。
4 小结
急性阑尾炎患者围手术期采用ERAS管理，可以有效地减轻术后疼痛，加快肛门通气，减少术后并发症发生率，减轻患者及社会医疗负担。本研究病例数较少，研究结果有一定局限性，今后还需持续应用ERAS管理，不断改进ERAS流程，更好地服务患者。
参考文献
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