《张弋医生》图文并茂的泌尿专栏
小李阑尾炎肠瘘，二进宫手术还住进ICU，本文继续梳理，把并发症若干侧面端给你看。不绕圈子，出事必定有研究，并发症大凡跑不出去一个圈子：分类、定级、归责。
其一知类别：局部、周围和全身。手术聚焦某个部位（局部），但病变非虚摆浮搁，需设定目标逐步深挖；拨云见日后还要小心周遭（周围）；机体还可牵一发而动全身（全身）。看看小李：手术是腹腔镜做的，体表要戳几个洞（放置器械和内窥镜），选点有讲究而且戳洞不可打偏或过头，避免扎到肠子或血管，这是局部；阑尾藏在肠子肚子后面，扒拉或分离才能看见，切除阑尾也别碰着其他结构，这是周遭；阑尾发炎虽然切除，已经顺着血行或淋巴跑出去的病菌仍可能造成问题，这就是全身。
其二明轻重，学名（并发症）分级，只有清楚其轻重才可洞察其紧急程度。下方表格纵不谙医也可明了、也好记忆：I、II级不算事、III级二进宫，IV级危险、V级over。
改良手术并发症分级
I
任何术后偏离正常恢复的过程，但无需特殊药物、手术、内镜或介入治疗；允许使用药物、理疗等，包括伤口感染的简单床旁处理。
II
需特殊药物处置，还包括输血或肠道外营养等治疗。
III
需再次手术、内镜或放射介入治疗。
IIIa不需要全麻
IIIb需要全麻
VI
威胁生命的并发症，需急救或进入ICU。
VIa单器官或系统功能障碍（包括透析）
VIb多器官或系统功能障碍
V
病人死亡。
对照上表你看看小李属于几级？此分级是美国上世纪90年代搞的，得到反复验证，更利于医生了解全局，病人在局中难掌主动。即便如此，病情之脉动也非医生能完全掌控，级别仅是临时，随时可以变换。
如果你是病人，能否了解是否手术出了问题？给个百试不爽的窍门：如术者或主任查房飘过，病情大抵无虞；但如其反复来探，其他医生皆不停围转，有可能大事不好。
其三懂人性，比较细碎，举几个例子吧。
刚学医时就听过个顺口溜：金眼科、银外科，婆婆妈妈是妇科，缝缝补补干儿科；从一只眼、一个人，到两个人和一家人，影响自然不同。修理胳膊腿、开腹、开胸和开颅哪个难度高？你已经排好了吧。同样，切掉20斤的大瘤子和阑尾炎术后都出现肠瘘，哪个更能接受？癌和结石那个更厉害？你也有答案。但小的膀胱癌和肾脏大结石呢？膀胱小瘤一刀切净，鹿角状结石又要去石还要保肾，难度不可同日而语。但无论医生如何解释，有些根深蒂固的思维，很难改变。
还有一个因素不知你是否意识到？对，就是医生，还是人。
病人心中医生是神、给他做手术的医生是圣，地位既高又重要；术者在手术室如同君主，其他人需惟命是从。但上一节那段医患对话直接击碎人设。
神或君，高冷、受人膜拜。医生即使不是神，病人也希望他是《武侠》中的甄子丹-杀伐果断兼具古道热肠。然现实难两全，技不良则非良医，技良即良医乎？
某种程度上医生是手艺人，以前也是扁鹊和华佗靠技艺行走江湖；现今只在规定的时间和规定的地点，按“技”（或“级”）高低座次，病人求助需登庙堂拜谒，然古今未变者是医技输出的对象始终是人。
既然手艺担当，医者普遍重技，国内更加明显。入行以来我也总追赶技艺，未受正规人文教化，“三德四崇”皆只仿效前辈师长，外加父母严授。医界曾多狼狈，不好只怪媒体无良，自身也凑上一个巴掌。“大庙”中的医者也属不易，除临床献艺，还要科学探索、言传身教，虽累卧术间的不多，确实身心俱疲。医院医生多简单粗暴、抑或满口专业辞藻，多因时间压榨；他们当中不少好自诩禅师，殊不知是依仗背后庙宇的庄严。这一点我也是很多年才悟到的。
外科医生气宇轩昂，平日勇闯大江大浪，但秀外不一定惠中，翻船往往在小河沟。人体修理限于材料，拆东补西、难于换件，如与预想不同或材料不齐就可能失常。其他的影响还有仕途不顺、同事矛盾，甚至家里拌嘴，白大褂下面的不是神，是人、有七情六欲的人。
各种人为因素导致手术或操作时的失误叫做外科差错（原来称为事故，因不准确已弃用），包括技术不佳、准备不足、流程漏洞、沟通不良、过度劳累、饮酒服药、以及粗心大意等等。诸如纱布丢在肚子里或开刀错了部位最为明显，但另一些与难于避免的并发症区分起来相当困难，就像小李术后肠瘘就很难说清，但肯定不是人为故意。因此，在医疗损害界定，责任归属最难。
外科并发症有多少是由于差错引起的，还没确切统计。列举一组美国医源性事件的调查数据（不只包括外科）感受一下。
年纽约，医源性事件发生率超过5%
年耶鲁医学院，8个月内约20%；发生者中20%危及生命。
年波士顿大学医疗中心，5个月内达36%；其中9%导致重型并发症。
年的纽约州，4%病人因医源性事件导致延迟出院或失能。
年美国外科协会调查，医源性事件涉及近8.5万病人，重型者死亡率17%
即使在医学昌明、医技发达的美国，医方导致病人出状况的广泛度和严重度也够吓人。直觉可能是医生没医德、医院不靠谱，是这样吗？进一步分析可透视以下内容：
大部分事件涉及药物，如术中麻醉剂过量；
即使年代，医生面对药品已超14万种，年增加至少十分之一，却少有退出，其中90%为常用药；
新技术、器械、设备大量应用，改变传统诊疗方式（小李的腹腔镜手术，成熟开展也不过十年）；
面对变化，医生技能培训需要适应新的要求和挑战。
因此，医生面临的压力巨大，需要系统性、结构化的管理才有望营造安全的诊疗环境。
外科盛行一句话：“不做就没并发症”。18世纪英国诗人亚历山大·蒲柏（AlexanderPope）《批评论》的名言：“toerrishuman”，犯错者为人或人总要出错。出了问题以个体归咎是最简单的处理，难道系统管控就可以忽略吗？预防那些我们有能力避免的，除了给医生提供充分的训练机会，改善非操作性元素也非常重要，如关心医生身心健康、不断改良流程、培训合理沟通等等。
切了一段肠子，再吻合+营养支持+抗感染，小李最终康复出院。并发症达到严重的VIa级，手术科室要回顾分析：初次切除诊断明确，术者有经验，急诊手术流程未发现人为疏忽。为何残端瘘？考虑阑尾积脓肿胀发炎质地脆，分离到根部切除后如果开放手术会环形缝合，腹腔镜下是双重夹子，小李是没夹牢脱开还是阑尾根部炎症蔓延肠壁侵蚀造成脱落难以确定。二次手术的时机掌握基本合适，遗憾的是损失一段肠管，所幸转归还算顺利。常在河边走，哪有不湿鞋！医院为医生提前购买了医责险（在国外很普遍），在医务部协调下对小李适当补偿。不过，小李的医生在之后手术时会再三确认，对医生的成长和修炼也是一种改善吧。
人非圣贤孰能无过，外科并发症以及医疗系统的风险管控仍在路上。并发症源非所愿，分析善后、相互理解、防微杜渐应该是努力方向。“toerrishuman”后面还有一句：“toforgive,devine”，放在一起便是：犯错者为人，谅错者为神。
用了两节给你介绍了外科的“倒霉事”，不知你有何感想？欢迎分享。
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