承德，医院肛肠科
DOI:10./cma.j.issn.-..11..
直肠瘘／并发症；肛门肿瘤／并发症；肛门疾病／并发症；感染／并发症；病例报告
患者，男，41岁，主因“肛内溢脓10年，肛周肿痛3d，发热1d”于年6月30日入院，患者10年前无明显诱因出现肛内肿物，自行破溃后溢脓，症状反复发作，1年前于外院就诊，诊为肛瘘，行肛瘘挂线手术，肛瘘内口部位组织2次活检病理均示：慢性炎症；并行盆腔CT示：未见异常。大便日行2~4次，伴里急后重。3d前肛周肿痛难忍，1d前发热，体温达39.0℃。既往阑尾炎手术史30年；无遗传性、家族性疾病史。查体：体温：38.6℃，脉搏：98次/min，呼吸：18次/min，血压：/70mmHg（1mmHg=0.13kPa），一般情况可，心肺腹（-），专科检查：肛缘截石位７点可见肛瘘手术瘢痕，长约25cm，肛周截石位2~7点可见红肿，范围约8cm×6cm，皮温高，压痛，呈波动感，穿刺可抽出脓血性液，指诊肛门括约肌张力低，肛管及直肠末端截石位７点可触及纵行缺损，长约6cm（考虑肛瘘挂线术后），缺损中央（齿线上3cm）可触及一凹陷，直径0.5cm，凹陷周围隆起，质硬，表面凹凸不平，活动度差，肛镜下见凹陷处有脓液溢出。入院诊断：高位肛瘘合并肛周感染、直肠肿物（不除外恶变），完善入院各项检查，在骶管阻滞麻醉下行“肛瘘切除术、肛周感染切开引流术、直肠肿物活检术”，术后病理示：直肠腺癌，光镜描述：瘤细胞呈不规则样或筛网样排列，浸润性生长。术后行盆腔ＣＴ示：直肠壁厚，浆膜面毛糙，周围可见多发软组织密度结节，形态不规整，骶前软组织增厚，骶骨见破坏征象，右侧腹股沟区可见肿大淋巴结影。考虑直肠癌伴周边侵犯及转移。患者由因经济原因未进一步诊疗，随访１年内死亡。
讨论 肛瘘是临床常见病、多发病，肛瘘癌变国内已有报道，仲超祥[1]认为肛瘘癌变是肛瘘的一种特殊临床表现及转归，癌变几率相当少见。本例特点：10年肛瘘病史，1年肛瘘挂线手术史，1年前两次病理均示黏膜慢性炎症可以除外原发肛管直肠癌的可能性，此次手术高位肛瘘内口组织病理活检证实直肠腺癌，可以认为系肛瘘癌变。肛瘘内口处很可能是癌变的起始部位，慢性炎症的反复刺激和瘘口周围肉芽组织不断增生是肛瘘癌变主要因素，在炎症的长期反复刺激下，最终导致肛瘘癌变，而组织一旦癌变，癌细胞快速大量增殖，加重了肛瘘的临床表现，使得窦道肉芽组织增生加快，分泌物增多，出现胶冻样液或血性液体，伴有组织坏死，当局部引流不畅时，易发生感染，感染可进一步加重，严重者可导致败血症。本例术前感染部位穿刺抽出脓血性液，术中切开引流出脓血性液量约ml，伴有恶臭味，证实其肛瘘癌变已合并肛周感染。
肛瘘癌变因其早期无特异性，多为肛周脓肿或肛瘘症状，故其早期不易诊断，研究认为影像学检查对区别肛瘘癌变的组织学类型帮助不大，一般需通过病理验其组织学类型来确诊[2]，反复多次深部组织活检有助于确诊。本例1年前两次病理均示慢性炎症，此次肛周感染症状较重，伴有发热，故术前未能行组织活检。术中对那些长期存在的瘘管更应行病理检查。肛瘘癌变一经确诊应尽早手术，腹会阴联合切除术同时行腹股沟淋巴结清扫术被多数学者认同，另一些学者主张局部切除加区域淋巴结清扫，而张占军[3]研究认为局部切除是一种可治愈该病的手术方式，但必须保证切缘无肿瘤细胞残存。肛瘘癌变发展缓慢，恶性程度低，经积极治疗其预后相对较好。据文献报道术后单独放疗，或联合以5Fu为中心的化疗，是有效的辅助治疗方式，可延长患者的生存期[3]。本例盆腔CT示腹股沟淋巴结转移，骶前软组织及骶骨亦受侵犯，行腹会阴联合切除术加区域淋巴结清扫术已意义不大。本例因经济原因未行放化疗，随访不足1年死亡。提醒广大医生遇到慢性肛瘘合并肛周感染伴发热病人时应提高警惕，特别是当肛瘘内口周围组织质地坚硬、表面凹凸不平时更应谨慎处理。
参考文献
[1] 仲超祥.肛瘘恶变1例报告[J].结直肠肛门外科，，20（4）：.
[2] 逢承建，于萌，赵刚.肛瘘癌变1例[J].中国肛肠病杂志，，35（10）：37.
[3] 张占军.慢性肛瘘癌变的诊断与治疗[J].世界最新医学信息文摘，，14（23）：87.DOI:10./j.issn.-..23..
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