写在前面的话：我在《心外传奇》出版之后接受的几次访谈中，均提到了要写一本关于医患纠纷方面的书，但操作起来，困难却比预想中大的多，最后这个计划只能流产。出于同样的理由，硕果仅存的这篇文章在《读库》发表之后也没打算贴出来，孰料，而今我自己也已身陷漩涡之中，心中悲苦，却道不得……
两败俱伤
文/潘悦、李清晨
年6月的一天，54岁的刘文智[1]突然觉得下腹疼痛。这种疼含含糊糊，时断时续。开始时老刘以为自己是老胃病犯了，医院，就让老伴买了几包胃药。可没想到连着三天不见好转。等到第四天，老伴找回儿子时，老刘已经疼得躺在床上动不了了。
老刘被儿子送到医院，医院，虽然规模不大，医院，由于服务周到，价格亲民，周边居民有个头痛脑热的，大多就近在这里看病。
当时的病历记载为，刘文智：“于3日前无明显诱因出现腹痛，以胃区为主，未予处置，腹痛渐进性加重，以右下腹为主……查体：右下腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛”。
这是典型的阑尾炎病人的临床表现，上大约有70%~80%的病人具有这种转移性腹痛的特点。阑尾的解剖学位置虽在右下腹，但发病开始即出现右下腹疼痛的反而相对较少。对患者进行体格检查时，可发现右下腹存在固定压痛，即使在早期腹痛尚未转移至右下腹，也即患者还自觉腹痛位于上腹部时，就可在腹部查体时出现右下腹固定的压痛。很多有过因腹痛而就医经历的朋友，都会有这样的经历，大夫总是反复多次检查腹部的压痛，根本不管你你其实都说了好几次了。
这是因为腹痛的病人病情千变万化，尤其是涉及是否需要手术的情况，医生当然要谨慎再谨慎，开错刀是所有医生的噩梦，更会给患者带来无边的痛苦，术前的查体的仔细程度，关乎诊断的准确病人的生死安危，岂有不仔细之理？相比于误诊误治造成的痛苦，必要的查体导致的痛苦应该是可以被接受的。像胃十二指肠溃疡穿孔，右侧输尿管结石，妇产科疾病（比如宫外孕）等疾病都有可能跟阑尾炎搞混。很多人不理解，为什么现在辅助检查这么多，体格检查还如此重要呢？就阑尾炎这一疾病来说，如果利用精确的数学方法，建立症状体征与疾病诊断直接相关的某种数学模型，通过一定的运算程序作出诊断，右下腹压痛在这一模型中无疑占有最大的权重。本例患者还同时存在肌紧张及反跳痛，这就说明阑尾炎已非早期，炎症已经波及腹壁的壁层腹膜，因而出现防卫性反应，提示该患可能已经出现化脓坏疽或穿孔等病理改变。
确诊了是阑尾炎，刘文智的老伴和儿子都松了一口气。刘文智这两天疼得全家人心慌意乱，担心是什么不好的病。可是提到做手术，刘文智却说什么也不肯。做什么手术？阑尾炎不就是阑尾发炎么？输输液、消消炎不就行了？动不动就做手术，这医院就是要挣钱。拗不过刘文智，儿子找到找到主治医生蓝成武商量，有没有保守治疗的方案。
蓝成武是三年医院的研究生，师承当地著名的外科圣手胡宝森，医院院长王弘毅可以说是同门师兄弟。师出名门，又在师兄手下做事，难免年轻气盛，蓝成武对于刘文智的要求一点没客气，直接告诉他儿子：阑尾炎是一个经典的外科疾病，手术治疗是主要措施，只有在单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌症者才考虑保守治疗，像刘文智这种情况显然已经不适合非手术治疗，如果不及时手术任病情发展，最糟糕的结果可能是弥漫性腹膜炎、感染性休克，甚至是死亡。
死亡？阑尾炎还会死人？刘文智心里不服气，但也不敢再犟，签了手术预定书，准备手术。术前蓝成武安慰刘文智：阑尾炎是外科常规手术，通常情况术后7天拆线，一个月后正常体力活动都没问题了。
今天，在很多非专业医生的人眼里，阑尾炎手术只是个小手术，果真如此么？论手术操作的复杂程度和手术风险，阑尾炎手术与心脏外科手术相比确实不可同日而语。但是，这种普通人在一生中最为可能遭遇的手术（急性阑尾炎是腹部外科的常见病，发病率约为1:），其演进的历程，也并不是不是一帆风顺的。以现在的医疗条件，死于阑尾炎导致的弥漫性腹膜炎感染性休克的情况的已经不多了。可就在一百多年以前死于阑尾炎还不是什么新鲜事，这些“枉死”者甚至包括几位堪称医学界大宗师的人物，比如美国医生乔治·瑞尔森·福勒（GeorgeRyersonFowler，-），他曾写就了美国最早关于阑尾炎的论著，布鲁克林至今仍有他的雕像，就是这样一位对人类认识阑尾炎有着重要贡献的人，居然也死于阑尾炎，而且还是死于手术之后，真是够讽刺的。
即使医学发展到今天的程度，阑尾切除这种手术也间或会给外科医生带来麻烦。因为阑尾切除手术虽然是腹部外科最基本、最常用的一种手术，但由于阑尾炎所引起的病理改变程度、阑尾所在的部位和病人的一般状况往往存在较大差异，因此也导致手术难易程度相差较大，顺风顺水的时候，外科医生从开皮、进腹、到提起阑尾，手起刀落切掉阑尾，关闭腹腔可能十几分钟或半个小时就可结束战斗，点儿背的时候遭遇复杂情况要一两个小时也难说，甚至出现几位外科大佬同时上台儿会诊，花费数小时而仍找不到阑尾的尴尬局面。
年6月27日蓝成武医生为刘文智实施了“阑尾切除术”，从手术记录来看，当时阑尾已经出现穿孔，蓝成武坚持手术时正确的。手术过程还算顺利，术后恢复良好，于年7月7日痊愈出院。
但是刘文智本人的感受可全然不是那么回事。术后他一直觉得肚子还是不舒服，痛、胀，有时候还呕吐、便秘。出院二个多月后，刘文智突然发现不知道从什么时候，自己的右下腹居然鼓起了一个包，这个包越鼓越大，最后他还发起烧来。
连烧了三天，家里人吓坏了，赶紧又把医院。根据年9月19日，入院当天的病例记载，刘文智当时的状况是：“查体见右下腹阑尾切口周围皮肤红肿，局部隆起，触诊有压痛，波动感阳性，当即给予沿阑尾手术切口切开，引出较多黄绿色脓汁。次日换药时发现引流液含肠内容物。”诊断为肠瘘。阑尾手术不是很成功吗？医生不是说痊愈出院吗？为什么出现了肠瘘？刘文智觉得非常窝火。
是啊，这肠瘘到底是什么病？是什么原因引起的？与这阑尾炎手术是否有关系呢？
肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症等
刘文智阑尾术后居然出现了肠瘘？蓝成武心里咯噔一下，第一个念头就是自己该不会在术中伤到了肠子吧？心里打鼓，蓝成武赶紧将医院院长，也是他的师兄王弘毅。王弘毅本身也是外科出身，二十多年的临床经验，医院也是主管医疗。听完蓝成武的汇报，王弘毅黑着脸，让人调来了刘文智上次住院的病历翻阅之后，又亲自到病房查看了刘文智的病情。王弘毅的心里有了底，他告诉一旁吓得噤若寒蝉的蓝成武：和手术没有关系，从病程看还是由于非手术因素引起的，可能患者既往就有肠道方面的炎症性疾病。根据病情，王弘毅下了医嘱：“禁食水，给予静脉营养支持及抗炎治疗，保持瘘口通畅，用硅胶粪袋保护瘘口周围皮肤。”
听王弘毅说自己的肠瘘与手术无关，刘文智已经一肚子气，再听说医嘱就是“禁食水”火更大了。禁食水？不就是饿着，这算什么治疗方案？还说是院长呢？怎么不会看病？这不是故意不给好好治吧？其实，刘文智并不知道，禁食禁水本身就是治疗措施中的一项，这样可以减少消化道的分泌，为消化道的瘘口愈合创造条件。而且禁食水，也不是停止让患者摄取能量，只是换了一种静脉营养的方式，静脉营养又称肠外营养，在消化道瘘及其他不能经口进食的情况下，通过静脉途径输入葡萄糖脂肪乳氨基酸电解质及维生素等营养物质以维持患者的营养状态，倘若没有这种营养支持，可能大部分肠瘘患者不要说痊愈，可能早就死于营养不良甚至衰竭了。通常情况下，这些措施联合应用肠瘘是有机会自行愈合的。
刘文智抱着一线希望，医院又住了10天，但是这样治疗了10天，刘文智瘘口仍然没有闭合迹象。没有办法，医院只得告知刘文智在3个月以后行闭瘘手术。
阑尾炎手术居然出现了肠瘘？肠瘘居然也治不好！此时的刘文智已经对医院失去了信心，在大吵一架后，刘文智于年10月13日出院回家了。
出院后刘文智赌气在家里呆了一个星期，但是这人跟病赌气可赌不起，由于病情没有好转，刘文智不得不在年10月21日又住进医院再次进行系统治疗。该医院的入院诊断是“阑尾切除术后、肠瘘”，治疗方案与医院的治疗方案基本一致：“禁食水、营养支持、切口冲洗治疗”。这次治疗的效果似乎是好于医院的，因为在其出院小结中记载：“一般状态好，生命体征平稳，切口愈合良好”，出院时间是年11月10日。
医院居然治好了？医院为什么治不好？还让自己准备手术？这不是庸医、骗子吗？刘文智肺都要气炸了。是啊，这刘文智年9月19日到10月13日医院未见好转；而年10月21日到11月10医院住了20天，却是愈合出院。几乎相同的治疗方案，在却得到了不太一样的结果，到底是什么原因呢？医院在医疗上有什么过人之处吗？不见得。这里面说穿了，部故事是第十个烧饼的效应------吃了九个烧饼没饱，再吃一个饱了。
不过，即便度刘文智医院很不满意，如果能够就此痊愈，刘文智肯定也就算了，医院的麻烦。可是但不幸的是仅仅5天之后，也就是年11月15日，刘文智就再次以“肠瘘”医院住院治疗。这一次，刘文智不得不又挨了一刀----“小肠部分切除闭瘘术”。
“小肠部分切除闭瘘术”，简单的说就是把病变部分小肠切除，把切口两端吻合。手术日期订在了年11月25日。根据当天的手术记录记载：“术中见瘘口位于小肠距回盲部px处，瘘口近端肠管扩张、增厚水肿。”术后病理回报“小肠粘膜慢性炎，肠壁慢性肉芽肿性炎，继发感染，肠瘘形成”。这个病理诊断，证明了王弘毅的判断：刘文智的肠瘘是既往存在的肠道慢性炎症导致的。
这次手术效果不错，年12月14日，医院的刘文智，终于“痊愈”回家了。前前后后一共折腾了5个多月。四次住院，医疗费一共花了.56元，医保报销了一部分，个人支付了.19元，对他这种并不富裕的家庭来说，仍是一笔不小的开销。在刘看来，花了不少钱固然心痛不已，更为关键是这所谓的“痊愈”也并不利索，术后刘文智又出现了腹壁切口疝。事到如今，刘文智可真是欲哭无泪，他深刻的感觉到了，什么叫做：漏屋偏逢连夜雨，行船却遇打头风。
这个腹壁切口疝又是什么？与阑尾炎手术和后期的肠瘘有关吗？所谓疝就是体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。最常见的一种疝是腹股沟斜疝，一般是小肠坠入腹股沟进入阴囊，通常需要手术治疗。而刘文智的情况是在腹部切口处出现了一个包块。一般的腹部手术之后，如果切口能顺利愈合，则切口疝的发病率极低，大约在1%以下，但如切口发生感染则发病率就上升为10%，伤口发生哆开者甚至可高至30%。刘如果当初阑尾炎术后能顺利恢复，不出现后续的问题，那么这个麻烦可能就不会纠缠上他了。这种情况在原则上需要手术治疗，然而手术难度却难以一概而论，取决于切口疝腹壁组织缺损的大小及局部解剖情况，而且仍然要面对着手术风险的问题。
曾经有一例因胆囊手术后出现切口疝的病人，在行腹腔镜下切口疝修补时，在完成了将人工合成纤维网片修补腹壁缺损之后，超声刀误伤了胃壁，术后又因为过早地拔出胃管过早进食导致了胃漏，漏出的胃液又导致了人工补片的感染。当时，医生因心存侥幸心理，没有及时移除补片（因为这个人工补片很贵，移除的话就等于宣告手术失败），希望能通过抗感染治疗引流等保守措施保住补片，可惜，疾病发生发展的规律却不以人的主观意识为转移，情况没有朝好的方向发展，当断不断的结果是，事情变得越来越难以收拾，最后搞得不但切口疝没有痊愈，又引发了腹腔感染等一系列接连不断的麻烦，甚至最初接手负责这个病医院毕业了，这个倒霉的病人还没出院呢。这样的情况当然并非常见，但充分说明切口疝这个手术也是可大可小，一旦出现处置失误甚至可能给病人带来无穷无尽的痛苦。
一个简单的阑尾炎居然引出了这么多问题，刘文智心里只有一个念头：这一切都是因为最初为他做阑尾炎手术的医院。一定是医院手术时伤到了肠子，才出现了肠瘘；也一定是因为医院对肠瘘治疗不及时，才又出现了腹壁切口疝！刘文智找到了医院，从医生办公室到医务科再到院长办公室，一通大闹。骂够了，出气了，刘文智理直气壮的提出要求，要医院赔偿他的损失。
可让刘文智没有想到的是，对于他的要求，医院是毫不理会。被骂得脸色青紫的院长王弘毅斩钉截铁的告诉刘文智，院内已经组织专家讨论，认为这起病例术前诊断正确，术式选择准确，手术顺利，术后出现肠瘘属于自身疾病，腹壁切口疝属于手术并发症，医院在医疗活动中没有过错，因此不同意赔偿。
就是个普通的阑尾炎手术，按照蓝成武的说法，就是十天半月的事，怎么到了自己这儿，折腾了半年，住了四次院，动了两次手术还没有好？想想在报纸和电视上看到的，医院出了医疗事故后推诿责任欺骗患者的报道，刘文智决定，他决不能就这么算了！商量不了？那就上法院，总有个说理的地方！
就这样，年6月17日刘文智向区级人民法起诉，要求医院承担赔偿责任，总计11万余元。在诉状中，刘文智说：“住院手术时，医务人员麻痹大意，草菅人命、违规粗暴操作，在做阑尾切除时，用刀、镊、钳损伤了我的小肠、导致以后肠瘘、草草结束手术。使我术后一直腹部疼痛，并增加了腹胀、呕吐、便秘等症状，后形成了右下腹脓肿，局限性腹膜炎，肠粘连导致‘不完全性肠梗阻’侵蚀腹壁在右下腹切口处形成了在体表可见的隆起性包块。后因误诊误治造成内外贯通的腹壁窦道，大便由腹壁外流。第二次住院时，医务人员仍没有认真履行自己的职责和义务，误诊误治、丧失了最佳治疗时机。”
刘文智的诉状听起来入情入理，是啊，这一波三折的手术，确实透着蹊跷。医院在治疗过程中确实存在问题？刘文智术后的肠瘘和医院过错造成？事情的真相究竟如何？
人有亡铁者，意其邻之子。视其行步窃铁也，颜色窃铁也，言语窃铁也，动作态度，无为而不窃铁也。俄而，鈇其谷而得其铁。他日，复见其邻之子，动作态度，无似窃铁者。
——《吕氏春秋》
很多时候，在医疗活动中，一旦患者的治疗出现了问题，医生就像变成了故事中邻居的儿子，在患者和家属的眼中怎么看怎么像一个偷斧子的贼。但是证明医生的清白，却远不像找到一把斧子那么简单。那么到底如何认定医疗机构是否有过错呢？谁又有权利来做这个认定？当矛盾不可调和、争议无法解决，理性的人们总会将希望寄托于法律。但是对于在医疗这样一个具有具有科学属性更兼较强专业色彩世界里发生的一切，法律都可以给我们答案吗？朱蒂提亚(Justitia)[2],这位身披白袍、头戴金冠、手持天平、长剑的正义女神并没有医学方面的专业知识，那么，她又如何来裁断医生的药方与手术是否恰当呢？
刘文智其实并不知道，如同医学的进步是无数前行着的探索一样，法律的争议也是一个漫长的寻找过程。在一个相当长的时期内，正义女神朱蒂提亚一直是带着她的蒙眼布在黑暗中摸索——世界各国关于医疗纠纷的处理都经历过一个漫长的探索阶段，在中国，虽然60年来法治进程不断进步，关于医疗纠纷[3]处理的法制环境日趋完善，可我们仍然很难确定十几年来，通过司法程序处理的医疗纠纷中，到底有多少得到了最终的正义。
在医疗纠纷的处理过程中，裁判最大的障碍就在于法官医学专业知识的的局限性。解决问题的办法是借助外部力量----这就是委托鉴定。《民事诉讼法》第七十二条的规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定”鉴定制度使得法官摆脱了由于缺乏专业技术知识而导致的局限性[4]。但是谁来做这个鉴定呢？这个法定鉴定部门到底是一个怎样的机构？他又如何保证公正性呢？
对于医疗纠纷而言，在年6月29日《医疗事故处理办法》颁布后至２００２年９月１日《医疗事故处理条例》施行前这15年间，是由医疗事故技术鉴定委员会负责的。根据《医疗事故处理办法》第十二条，这个鉴定委员会由有临床经验、有权威、作风正派的主治医师、主管护师以上医务人员和卫生行政管理干部若干人组成[5]。这种由医疗卫生行政机关组织一群医务人员给另一群医务人员进行鉴定的制度，被指责为“老子给儿子做鉴定”，其公正性饱受诟病。
２００２年９月１日《医疗事故处理办法》施行后，医疗纠纷的鉴定机构改为各级医学会。但是参加鉴定专家的也仍是临床医生，这种变化被指责为“换汤不换药”，患者一方对其公正性仍持怀疑态度。
在刘文智诉医院的案件中，根据医院申请，人民法院首先委托市医学会对本案是否构成医疗事故进行了鉴定。
年12月市医学会作出了鉴定结论，认定：“1、患者医院诊断急性阑尾炎，诊断无误。2、由于手术操作欠妥，加之患者术后出现腹胀、呕吐症状及未向专科医生求治，导致出现肠瘘。3、医院专科综合治疗，切除瘘段小肠，病人痊愈出院，肠功能恢复良好，治疗效果好”。结论为：“构成四级医疗事故，医院承担主要责任”。
这个结果大大出乎了刘文智的意料，不是都说医学会的鉴定不公正吗？医院有责任吗？现当初自己起诉的时候，儿子老伴都不同意，说天下乌鸦一般黑，医疗纠纷根本没有地方说理去？看，这不有人主持公道吗？
刘文智满意了，可医院那边却乱作一锅粥：这市医学会的鉴定是怎么做的？鉴定结论说“手术操作欠妥”导致出现肠瘘，医院在手术中损伤了小肠吗？这怎么可能？如果是手术操作不当（比如镊子把小肠戳漏了），在刘文智第一次住院期间早就因为肠液漏进腹腔而出现腹膜炎了，哪能那么久才出问题！
蓝成武握着市医学会的鉴定结论，在院长王弘毅的办公室一同嚷嚷：“这市一医学会的鉴定是怎么做的？凭什么说是“手术操作欠妥”？他们懂不懂啊？患者有腹膜炎的症状吗？这件事决不能就这么算了，医院要继续申请省医学的鉴定！”
看着憋得满脸通红的蓝成武，王弘毅意味深长的问：“你真的打算和患者把官司打到底？现在的鉴定结论，大概也就是十万块钱左右的赔偿，这件事情就处理完了？你如果继续打，一个是结果不可预期，另一个这官司打起来不知道什么时候是个头！”
蓝成武摇摇头：“这事不能就这么算了，好说不好听，以后怎么干临床？再者说，我已经问过老师了，老师说刘文智的肠瘘不可能是手术损伤。”听到师弟抬出了恩师胡宝森，王弘毅不好再说什么。点点头说：“行，按照你说的办吧！申请省医学会重新鉴定。”
在医患双方共同经历了近半年之久焦灼的等待之后（医学会鉴定由于案件量大，专家数量不足，需要漫长的排期），年5月22日省医学会做出省医鉴[]0**号《医疗事故技术鉴定书》，省医学会的专家认定：“1、景阳诊断急性阑尾炎、手术适应症和术式无误。对肠瘘的治疗过程无误；2、按阑尾炎术后疾病发生过程分析，认为肠瘘的形成与手术操作无关。其理由如下（1）、手术后未出现急性弥漫性腹膜性；（2）、无急性感染中毒的症状。3、医院二次手术记录及术后病理报告，考虑肠瘘的形成与小肠壁慢性炎症及肉芽肿性炎、继发感染、病理学改变有关”。结论为：“不属于医疗事故”。
省医学的这个鉴定结果，完全推翻了市级医学会的结论。蓝成武喜极而泣，甚至把自己给喝高了。等待鉴定的这半年里，自己受了多少委屈？医院叫骂：“已经有市医学会的鉴定了，医院干嘛还要申请省医学的鉴定？这不是臭无赖吗！就是拖着不想处理吗？”有多少次，自医院跑，又有多少次刘文智指着自己的鼻子骂：“我告诉你！就是你把我的肠子捅漏了，你不用不承认，你再鉴一百次也是这个结果！”想想当时周围患者的眼神，蓝成武几乎都要哭出来了，这件事可算出头了！省医学会证明了他的清白了！
沉浸在胜利的喜悦中的蓝成武不知道，事情远远没有结束，真正的麻烦才刚刚开始。（待续）
[1]本文中所涉及的所有当事人姓名，医疗机构名称均属化名。
[2]正义女神（Justitia），古罗马代表公平正义的女神是作为法律基础的公正道德的象征。文艺复兴以来Justitia通常被描述为一名裸露胸膛的妇女，手持剑与天平，有时戴有眼罩。
[3]医疗纠纷、医疗事故纠纷、医疗损害责任纠纷、医疗损害赔偿纠纷，这些名称的变化其实就是医患纠纷司法处理的一部简史，我们将在其它案例中介绍这些概念背后的故事。
[4]如果你看过美剧《犯罪现场调查》（CSI:CrimeSceneInvestigation）或者《识骨寻踪》（Bone
s），你就应该知道鉴定对于案件的审理是多么重要。
[5]《医疗事故处理办法》所确定的纠纷处理程序、鉴定机构、赔偿标准使医疗纠纷处理遭遇了长达15年的黑暗期，我们将其它文章中详细介绍。
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