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10月17日
第三篇外科护理学
第二十七章肠疾病病人的护理
第一节解剖生理概要1.小肠：上始于幽门，下接盲肠，包括十二指肠、空肠及回肠。小肠的静脉分布与动脉类似，最后汇合形成肠系膜上静脉，并汇合脾静脉而成门静脉。小肠是消化和吸收食物的主要部位。。
2.阑尾：体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点。
3.大肠：包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。结肠的主要生理功能是吸收水分。
第二节阑尾炎病人的护理一、急性阑尾炎
1.病因：阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。
2.临床表现
(1)腹痛：转移性右下腹痛。单纯性为轻度隐痛;化脓性为阵发性胀痛和剧痛;坏疽性为持续性剧烈腹痛;穿孔性为腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，腹痛加剧。
(2)厌食、恶心或呕吐。
(3)心率增快，体温升高。
(4)右下腹压痛：最常见的重要体征。压痛点固定在麦氏点。
(5)腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛。
3.治疗要点
(1)及早行阑尾切除术，切口一期缝合。
(2)阑尾周围脓肿：先行非手术治疗，待肿块缩小局限、体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。
4.护理措施
(1)术前护理
1)半卧位。
2)避免肠内压力增高：禁食，胃肠减压，禁服泻药及灌肠。
3)控制感染：遵医嘱及时应用有效的抗生素。
4)镇痛：已明确诊断或已决定手术的病人可遵医嘱给予止痛药，禁用吗啡或哌替啶。
(2)术后护理
1)腹腔引流管一般在1周左右拔除。
2)肠蠕动恢复前禁食，肛门排气后，恢复进食。
3)活动早期下床活动，减少肠粘连的发生。
4)并发症：出血、切口感染、粪瘘
5.特殊类型急性阑尾炎的特点
(1)小儿急性阑尾炎:①全腹疼痛，早期高热、呕吐;②局部明显压痛和肌紧张;③穿孔率较高。
(2)妊娠期急性阑尾炎:压痛点上移。
(3)老年人急性阑尾炎:①体征不典型;②易缺血坏死或穿孔。
二、慢性阑尾炎
1.临床表现：右下腹疼痛，阑尾部位的局限性压痛，位置较固定。
2.治疗要点：诊断明确后手术切除阑尾。
第三节肠梗阻1.病因和分类
(1)按肠梗阻发生的基本原因分类
1)机械性肠梗阻：最常见。肠腔内堵塞、肠管外受压、肠壁病变等所致。
2)动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。前者见于急性弥漫性腹膜炎、低钾血症;后者可继发于尿毒症、肠功能紊乱等。
3)血运性肠梗阻。
(2)按肠壁有无血运障碍分类
1)单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍。
2)绞窄性肠梗阻：伴有肠管血运障碍的肠梗阻。
(3)根据梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻(可有少量排便排气)。
2.病理生理：水、电解质、酸碱失衡:高位肠梗阻呕吐出现早且严重，因频繁呕吐丢失大量胃液而脱水、代谢性碱中毒。低位肠梗阻发生代谢性酸中毒。
3.临床表现：腹痛、呕吐、腹胀及停止排便排气等共同表现。
4.X线检查：梗阻4～6小时后，可见多个气液平面及胀气肠袢。绞窄性肠梗阻时可见孤立、突出的胀大肠袢。麻痹性肠梗阻时，胃泡影增大，小肠、结肠全部胀气。
5.护理措施
(1)术前护理
1)缓解疼痛与腹胀：半卧位;胃肠减压。确定无肠绞窄后，可应用阿托品等抗胆碱类药物，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药
2)维持体液与营养平衡：肠梗阻时禁食，给予胃肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食，忌食易产气的甜食和牛奶等。
(2)术后护理
1)血压平稳后半卧位。
2)术后禁食;待肠蠕动恢复、肛门排气后可开始进少量流质。
3)术后并发症：①肠梗阻：鼓励病人术后早期活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。②腹腔内感染及肠瘘。
6.几种常见的机械性肠梗阻
(1)粘连性肠梗阻。
(2)蛔虫性肠梗阻。
(3)肠扭转。
(4)肠套叠：常为突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样便。
第四节肠瘘1.临床表现
(1)腹膜炎期
(2)腹腔内脓肿期。
(3)瘘管形成期。
(4)瘘管闭合。
2.护理措施
(1)非手术治疗的护理
1)控制感染：半坐卧位;遵医嘱合理应用抗生素。
2)负压引流的护理：负压以4?6.6kPa为宜。调节灌洗液的量及速度:每日等渗盐水灌洗量为?ml。。
3)选用中性皂液或0.5%氯己定清洗瘘口周围皮肤。
(2)术后护理
1)延长禁食时间至4?6日。
2)妥善固定并标志各种管道;保持各管道引流通畅;根据引流情况及时调整负压。
3)并发症：①术后出血。②腹腔感染。③粘连性肠梗阻:鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动，避免术后发生肠粘连。
第五节大肠癌1.病理：淋巴转移是最常见的转移途径。
2.临床表现
(1)结肠癌
1)排便习惯和粪便性状改变：首发症状。
2)腹痛。
3)腹部肿块：以右半结肠癌多见。
4)肠梗阻晚期症状。
(2)直肠癌
1)直肠刺激征状：肛门下坠、里急后重和排便不尽感;
2)黏液血便：最常见。
3)肠腔狭窄症状。
3.辅助检查
(1)直肠指诊：是诊断直肠癌最主要和直接的方法。
(2)大便隐血试验：初筛及普查手段。
(3)肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)。
(4)内镜检查：诊断大肠癌最有效、可靠的方法。
4.治疗要点：手术切除是大肠癌的主要治疗方法。
5.护理措施
(1)高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣饮食。
(2)肠道清洁术前1日进行肠道清洁，洗至粪便清水样，肉眼无粪渣为止。
(3)口服肠道抗生素采用肠道不吸收药物，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等;补充维生素K。
(4)术后每半小时测量血压、脉搏、呼吸。
(5)早期禁食、胃肠减压。术后48～72小时肛门排气或结肠造口开放后，即可拔除胃管，切忌进易引起胀气的食物。
(6)2～3日后协助病人下床活动。
(7)引流管护理
1)导尿管放置1～2周，拔管前先试行夹管，可每4～6小时或有尿意时开放。
2)腹腔引流管5～7日后，待引流液量少、色转清即可拔除引流管。
(8)肠造口护理
1)肠造口突出皮肤表面1～2cm。。
2)裁剪造口袋底板：造口底板孔径大于造口直径0.2cm。
3)避免过多粗纤维食物以及洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物。
(7)预防和处理术后并发症
1)切口感染：有肠造口者，术后2～3日取造口侧卧位。
2)吻合口瘘：术后7～10日内忌灌肠。
3)结肠造口狭窄。
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