耐心治疗近两月，
启动潜能自愈力，
自有奇迹在人间。
艺高心细，多谋善断！
劉X兰,女，63岁，Z.主因肠梗阻术后，腹部切口出肠液3个月入院。
患者3个月前因肠梗阻手术治疗，术后6天出现腹部切口红肿，感染，排出脓血性液体，而后流出约ml淡黄色肠液。瘘口周围皮肤潮红、糜烂。因患者腹部瘘口不能戴造瘘袋，故只能卧床，用吸引器吸出肠液，每日肠外营养费用近千元，病人及家属身心疲惫。
慕名找到医大一院胃肠外科大主任赵增顺教授，经综合分析，认真讨论：
肠瘘手术时机应在术后6个月，
肠瘘必须手术才能治愈指征：
1大多数的大型唇状瘘；
2伴有远端梗阻的肠瘘；
3瘘管周围瘢痕组织过多、瘘管内已有上皮增长、或瘘管周围有异物存留（金属异物或结石、死骨等存在）；
4同时存在2个以上的多发瘘；
5继发于特种病变如癌肿、结核或局限性肠炎等的手术；
6肠瘘附近有脓腔、引流不畅。
该患者属于
唇状瘘，远端肠粘连，且除外结核及局限性肠炎。早期手术，炎性黏连，分离困难，术后易再次肠瘘，术中广泛致密黏连分离后，需切除大部分肠管，有形成短肠综合征可能，避免再次黏连梗阻，吻合口狭窄，经阑尾残端置入导管，肠排列，吻合口支架，小肠置管营养。
因病人已经精神躯体双重疾患，重度营养不良，术前成立了以赵增顺教授为组长，王桂琦主任为副组长，吴换波，高英超，谷敬峰主治医师，徐菲护士长，赵春林，李娜护士治疗组。经与麻醉科周长浩主任，重症医学科杨秀芬主任多学科会诊，于--01--11全麻下行肠切除，肠吻合术。术中见小肠间，小肠与腹壁、结肠，肠系膜之间广泛黏连，整个腹腔肠管黏连成一整体团块状，分离见小肠广泛水肿，肥厚，弹性差，成炎性黏连，距屈氏韧带约cm以远到距回盲部约cm处之间小肠黏连严重，难以分离，血运差，距回盲部cm处回肠可见5处对系膜缘处裂口，长约1cm,2cm不等，因肠壁水肿，壁薄，术中再次向女儿，女婿，丈夫交代病情，切除病变回肠与回盲部，术后形成短肠综合征，长期肠外营养，自费高，生活质量差。保留近回盲部cm病变回肠，再次发生肠瘘几率很高，若发生，病人再无手术机会，家属表示知情理解，共同承担，赵增顺教授果敢担当，按照术前讨论预案，为避免短肠综合征，肠黏连，给予保留病变回肠，并经阑尾残端置入胃管于小肠内行肠排列术，起到支架，引流，营养，排列四重作用。小肠炎性黏连，水肿，壁薄。术后7天，左侧腹腔引流管引流出淡黄色液体，约30ml,有味，考虑肠瘘，再次给予引流管内置小管冲洗，术后19天，瘘管愈合，正常进食，排气排便，进食3天后出现腹痛腹胀，恶心呕吐，给予泛影葡胺造影检查，诊断炎症性肠梗阻，需禁食水较长时间。
医者自信有经验，
患者信服能遵从。
患者进食后出现腹痛腹胀，诊断为炎症性肠梗阻，继续禁食水，肠外营养，病人情绪烦躁，一度配合欠佳，赵增顺教授经常节假日不休息查房，讲解病情，指导康复，讲述成功案例，请来成功人士，亲临沟通，树立战胜疾病信心，遵守科学方案。患者--01--13手术，--02--22进流食，--03--03痊愈出院。
正是赵增顺教授这种艺高细心，自信能耐，患方依从配合，与病人同呼吸共命运，大医精诚精神，才能创造一个个人间奇迹，使患者早日回归社会，健康生活。
左下腹引流管造影造影剂进入小肠内。小肠细小肠瘘。
--01--25造影剂报告认真细心查房，无微不至关怀。--02-05炎症性肠梗阻泛影葡胺造影。--02--05造影报告，炎症性肠梗阻医生自信有经验，患者信服愿遵从。
--02--22
造影剂一小时进入结肠。
--02--22造影报告--01--11手术治疗，
肠黏连肠松解，
肠切除肠吻合。
--02--22进流食开始。--03--03康复出院，快乐回家！
科普园地炎症性肠梗阻一，术后早期炎性肠梗阻的定义
腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。
术后早期炎性肠梗阻（EarlyPostoperativeInflammatoryIleus，EPII）发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。
二，术后早期炎性肠梗阻的病史特点
EPII病人必须有近期腹部手术的病史，据统计，绝多数病例在手术后1-2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。有资料统计近0例肠外瘘病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于经治医生对这种疾病缺乏认识，在治疗过程中沉不住气，同时由于缺乏必要的营养支持手段，在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况，因而把所有的希望都寄托在手术上，导致短期内反复进行外科手术，试图通过分离粘连的方式解除梗阻，殊不知此时的肠管广泛而严重粘连，高度充血水肿，脆性增大，极易受到损伤，反复的手术不但不能解除梗阻，反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重，造成肠功能恢复期延长，甚至形成肠瘘(1)。因此，正确认识EPII有助于确定治疗方案，避免不必要的手术创伤和并发症。
三，术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断
EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处，都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便，但EPII有其明的特殊性。EPII患者除有近期腹部手术的病史外，还有一个较明显的特征，即病人术后可能有少量通气或通便，但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复，可以进食了，因为一旦进食马上出现梗阻症状。在就诊的病人中，经常可以听到这样的叙述：术后很早就排气了，或者排出少许干便，随后开始进食，但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著，如病人有剧烈的腹痛，应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性，也可能只局限于腹部某一处，这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性病变最多见的部位是切口下方。
EPII患者不发高热，腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，见不到肠型或蠕动波；腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程度不均一，最显著的部位即是肠管粘连最重的部分，一般位于脐周或切口下方，触不到明显的肠袢或包块；腹部叩诊多为实音；听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失，听不到金属音或气过水声，随着梗阻的逐渐缓解，肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值，CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连，肠腔积液积气。肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其它病变（如腹腔感染、机械性肠梗阻等）。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化，能够了解病变的进展情况。
四，术后早期炎性肠梗阻的治疗
肠梗阻治疗的基本原则是相同的，包括禁食，胃肠减压和纠正内稳态。除此之外，EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液积聚于肠腔内不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水电解质紊乱，也使肠功能的恢复受到影响，此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长，统计结果表明病人的平均治愈时间约为一个月左右，因此应做长期打算，长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化，同时由于禁食、胃肠减压等原因，病人的内稳态也难以维持，因此应及早放置腔静脉导管，积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段，使病人有条件等待病情的缓解，更是一种重要治疗措施。营养不良造成低蛋白血症，导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复，增加体液从消化道的丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻，必须通过营养支持才能改善病人的营养状况，甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白，并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持，EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进伤口愈合，纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应，因此在EPII诊断成立后应开始给予肾上腺皮质激素如地塞米松，促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定，通常剂量为地塞米松5mg静脉注射，每8小时一次，应用一周左右后逐渐停药(2)。
治疗开始后应密切观察病情的变化，尤其是腹部体征的变化，经过上述治疗，病人的腹部会慢慢变得柔软，肠鸣音日趋活跃，此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动，同时保护胃粘膜，并帮助清除肠腔内积存的粪便，可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空，并维持至能够正常进食。
判断EPII是否缓解应遵循以下标准：由于肠梗阻的症状得到缓解，因此病人的腹胀症状消失，排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出，因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便，通过多年的临床实践，我们认为这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少，变清，不含胆汁（但要确定胃管没有进入十二指肠），肠鸣音由原来的稀少转为活跃，腹部由最初的坚韧变为柔软。
EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大，应以药物治疗（或称保守治疗）为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连，甚至呈脑回状，剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血，如强行剥离，势必造成术后EPII进一步加重，同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，无法通过手术解除，为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离除造成更严重的肠壁损伤和渗血外，由于肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能短时间内不能恢复等因素的存在，极易造成肠瘘，这方面的教训极其惨痛：有相当大一部分肠瘘源于EPII后急于手术，Bondarenko-NM曾对例EPII患者施行手术治疗，其中22例进行多次手术方能解除梗阻，死亡达90例（29.4%）。
（4）药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小，但要密切观察病情的变化，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明EPII的诊断有误，应立即调整治疗方案，直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII，导致机械性肠梗阻发生绞窄。
五，术后早期炎性肠梗阻的预防
在很多情况下，EPII是可以预防的，预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物（包括自体血液和组织碎屑等）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII的发生，所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。我们在对曾在我科做过手术的病人进行二次手术时发现，腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻，甚至没有粘连，表明大量的盐水冲洗不但可以预防EPII，也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中，最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔，其它方法都有不足之处；在手术操作过程中应特别注意保护肠管，避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化；用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水；肠排列有外排列和内排列之分，目前外排列的弊端已为大家所认识，渐趋淘汰，但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用；在EPII不可避免的情况下，应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计，如手术中发现腹腔污染严重，或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕EPII的可能性，对术后很早出现的排气症状应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食加重EPII，同时应积极改善病人的营养状况，使病人尽早康复。
爱身体，爱自己，见行动，惠民众。团结向上，健美生活。ID：weichangwaike长按左侧