第一节 肾损伤
一、病因及病理
1.病因——了解。
（1）闭合性损伤——最多见。
（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。
（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。
（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。
2.病理
（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。
（2）肾部分裂伤。
（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术。
（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应迅速手术。
（5）晚期：
持久尿外渗——尿囊肿；
血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；
部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。
二、临床表现
1.休克：见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。
2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。
血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。
3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。
血块通过输尿管时可出现肾绞痛。
4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗——局部肿胀。
5.发热：血肿和尿外渗——合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。
三、诊断
1.病史、临床表现及体检。
2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。
3.特殊检查
（1）B超。
（2）静脉尿路造影、选择性肾动脉造影。
（3）CT、MRI。
四、治疗
1.紧急治疗：
纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。
2.保守治疗
（1）绝对卧床休息2～4周。肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。
（2）密切观察生命体征、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。腰部包块有无增大。
（3）补充血容量，维持水电解质平衡。必要时输血。
（4）预防感染：广谱抗生素。
（5）止痛、镇静和止血药。
3.手术治疗
（1）手术指征：
①开放性肾损伤；
②严重休克经输血、输液仍不能纠正；
③合并腹内脏器损伤者；
④腰部包块逐渐增大；
⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。
（2）手术方法——易理解。
（3）并发症的治疗：
①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流；
②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术；
③肾积水——成形术或肾切除术；
④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术。
最常见——尿道球部损伤。
第二节 前尿道损伤
一、病因及病理
1.病因——骑跨伤。
2.病理
（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。
（2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。
（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。
（1）尿道挫伤
（2）尿道破裂
（3）尿道断裂
二、临床表现
1.尿道出血：可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。
2.疼痛：会阴部疼痛，排尿时加重。
3.排尿困难或尿潴留。
4.会阴部血肿、瘀斑：引起会阴和阴囊肿胀及蝶形血肿。
5.尿外渗：并发感染，则出现脓毒血症。如开放性损伤，尿液可自皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘。
尿道球部破裂的尿外渗
三、诊断
1.病史和体检。
2.导尿
插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。
注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。
3.X线——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。
四、治疗
1.不同程度尿道球部损伤的不同处理
2.并发症——尿道狭窄的处理：
轻者——尿道扩张；
严重——切开或切除狭窄部瘢痕组织，加尿道吻合术。
第三节 后尿道损伤
一、病因及病理
1.病因——骨盆骨折。
2.病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。
二、临床表现（与前相比，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）
1.休克：较严重，合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。
3.排尿困难：急性尿潴留。
4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。
5.尿外渗及血肿：前列腺周围，可蔓延至会阴及阴囊。
后尿道损伤的尿外渗 对比——前尿道损伤的尿外渗
三、诊断
1.病史和体格检查：
骨盆挤压伤后出现尿潴留；
骨盆挤压及分离实验阳性；
直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。
2.X线：
骨盆平片——骨盆骨折；
尿道造影——后尿道有造影剂外渗。
四、治疗
1.紧急处理
平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。
不宜插入导尿管！！避免加重局部损伤及感染。
尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。
——与前尿道损伤不同！
2.手术治疗
（1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘：
排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。
不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。
（2）尿道会师牵引术：
切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。
目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。
（3）尿道狭窄：
轻者——定期做尿道扩张；
严重狭窄或闭锁者，在伤后3～6个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。
（4）并发症的处理：
1）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。
2）尿道直肠瘘：3～6个月后再施行修补术。
1.男性，35岁，4h前从5m高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+／HP，最可能的诊断是
A.肾挫伤 B.肾部分裂伤
C.肾全层裂伤 D.肾蒂断裂
E.肾蒂伤伴输尿管损伤
2.球部尿道损伤后最具特征的表现是
A.初始血尿
B.终末血尿
C.全程血尿
D.尿道溢血
E.会阴部肿痛
3.关于前尿道损伤，不正确的是
A.骑跨伤引起
B.尿外渗致阴囊肿胀
C.外伤后出现血尿、排尿困难或不能排尿
D.尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1个月
E.尿道修补术后，留置导尿管2～3周
4.青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是
A.膀胱 B.肛门直肠
C.后尿道 D.尿道球部
E.阴茎部尿道
5.后尿道损伤的早期处理中不正确的是
A.抗休克
B.尽早应用广谱抗生素
C.立即导尿解除潴留
D.高位膀胱造瘘
E.尿道会阴复位术
6.如后尿道损伤合并直肠损伤应同时作下列哪项手术
A.直肠修补术
B.直肠切除术
C.早期立即修补直肠并作暂时性结肠造口术
D.作永久性结肠造口术
E.直肠切除并行结肠造口术
A3/A4型题
患者男，34岁。下船时不慎跌倒，会阴部骑跨船沿上，立即出现尿道口滴血，之后不能排尿，发生尿潴留。体检发现会阴部、阴茎、阴囊明显肿胀，诊断为尿道球部断裂。给予手术治疗。
7.为了预防术后尿道狭窄，主要采取的措施是
A.预防感染
B.留置导尿管7～14天
C.多饮水
D.后期应定期作尿道扩张
E.局部理疗
8.术后3个月，患者突然发生右下腹疼痛，伴有恶心，无发热。既往有同样发作史。体检：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，右肋脊角叩痛，尿镜检红细胞10～15个/HP，血白细胞9.6×/L。首先考虑
A.急性阑尾炎B.右侧肾输尿管结石
C.右侧斜疝D.膀胱结石
E.右肾结核
1.男性，35岁，4h前从5m高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+／HP，最可能的诊断是
A.肾挫伤 B.肾部分裂伤
C.肾全层裂伤 D.肾蒂断裂
E.肾蒂伤伴输尿管损伤
『正确答案』A
2.球部尿道损伤后最具特征的表现是
A.初始血尿
B.终末血尿
C.全程血尿
D.尿道溢血
E.会阴部肿痛
『正确答案』D
3.关于前尿道损伤，不正确的是
A.骑跨伤引起
B.尿外渗致阴囊肿胀
C.外伤后出现血尿、排尿困难或不能排尿
D.尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1个月
E.尿道修补术后，留置导尿管2～3周
『正确答案』D
4.青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是
A.膀胱 B.肛门直肠
C.后尿道 D.尿道球部
E.阴茎部尿道
『正确答案』C
5.后尿道损伤的早期处理中不正确的是
A.抗休克
B.尽早应用广谱抗生素
C.立即导尿解除潴留
D.高位膀胱造瘘
E.尿道会阴复位术
『正确答案』C
6.如后尿道损伤合并直肠损伤应同时作下列哪项手术
A.直肠修补术
B.直肠切除术
C.早期立即修补直肠并作暂时性结肠造口术
D.作永久性结肠造口术
E.直肠切除并行结肠造口术
『正确答案』C
A3/A4型题
患者男，34岁。下船时不慎跌倒，会阴部骑跨船沿上，立即出现尿道口滴血，之后不能排尿，发生尿潴留。体检发现会阴部、阴茎、阴囊明显肿胀，诊断为尿道球部断裂。给予手术治疗。
7.为了预防术后尿道狭窄，主要采取的措施是
A.预防感染
B.留置导尿管7～14天
C.多饮水
D.后期应定期作尿道扩张
E.局部理疗
『正确答案』D
8.术后3个月，患者突然发生右下腹疼痛，伴有恶心，无发热。既往有同样发作史。体检：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，右肋脊角叩痛，尿镜检红细胞10～15个/HP，血白细胞9.6×/L。首先考虑
A.急性阑尾炎 B.右侧肾输尿管结石
C.右侧斜疝 D.膀胱结石
E.右肾结核
『正确答案』B，前尿道损伤——尿道狭窄——排尿受阻——结石形成。
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