阑尾炎是外科最常见的疾病，阑尾炎病人数占到普外科急诊病人数的三分之一以上。
阑尾炎是最容易诊断的疾病，也是最难诊断和最容易误诊的疾病之一。下面，我来讲讲两个有关误诊为阑尾炎的病人的故事。年2月25日，我在病房值班。那时候，他15岁，那天11点多，感觉上腹部疼痛，到12:30，腹痛转移到了右下腹，并且越来越痛。那天下午，父医院就诊，被诊断为阑尾炎。医生要他住院手术切除阑尾。他的父母，卖美的太阳能热水器。我在14年前，第一次买过他家的热水器，前年又换了他家卖的新的热水器。因为我好打过好几次电话，要他家给我的热水器维护修理。因此，他家有我的电话。14年前，我割过他妈妈的阑尾。因此，他医院医院，想找我给他开刀。
他们已经确信他患了阑尾炎。导医台护士打我电话，知道我刚好在病房上班，经我同意，就让他们来病房找我。我给他问完病史，再给他做了体检。他有右下腹麦氏点区域的固定压痛。病史里有转移性右下腹痛，体检又发现右下腹固定压痛。他的血常规检查他的腹部B超外院B超又发现了粗大直径达1.1厘米的阑尾。看起来，阑尾炎的诊断很明确了。如果按照一般性的原则，到这个地步，确实可以确诊他患了阑尾炎，可以把他拉上手术室割阑尾了。唯一和诊断不符合的，是他的病情发展的时间关系。他感觉上腹部疼痛在11:00，到12:30，腹痛转移到了右下腹。页就是说，他的转移性腹痛所花的时间，只有2小时。我让科里轮转的规培住院医来下诊断，他说，按照教科书上面的诊断要点，病人阑尾炎诊断明确，可以拉去给他手术了。我分析给住院医听：阑尾要发炎，阑尾管腔堵塞和细菌侵入阑尾组织并繁殖是两个必要条件。阑尾管腔堵塞后，管腔内压力增高，此时就会出现腹痛，此时腹痛定位不准确，可以表现为上腹痛。然后，阑尾内的细菌开始增生，等细菌增生到一定程度以后，阑尾有了炎症渗出物，炎症渗出物流入腹腔，才会刺激到阑尾所在区的壁层腹膜，人就会感觉到这个阑尾所在区域的疼痛。由于大部分阑尾都在右下腹，所以就有了转移性右下腹痛。这就是大部分阑尾炎为什么会有转移性腹痛的原因。我们的教科书上没有这么细致地说过这个病理过程，但是，只要你通读了大学教科书的《病理学》《生理学》和《解剖学》等基础学科，你很容易就能够体会到这个病理过程。从阑尾管腔堵塞，再到细菌繁殖炎症进展，都需要一定的时间。理解了这一层关系，我们就可以知道，两小时以内出现的转移性腹痛，一般不会是阑尾炎。最后，我告诉住院医生，你知道为什么医科大学里，一定要医学生去学习《病理学》《生理学》和《解剖学》等基础学科了吧。不过，诊医院，医院。我的经验只是经验，理论分析也只是理论分析。医学上，从来没有绝对的事。为了证明孩子没有患阑尾炎，我还得给他做个检查，就是腹部CT。腹部CT是确诊阑尾炎的最好的辅助检查手段。有了腹部CT，再难诊断的阑尾炎，都可以确诊或者排除。好在他父母不差钱，花钱做个CT是小意思。他的腹部CT腹部CT的结果很快就出来了，孩子的阑尾比一般人粗大，直径有1.1厘米，但是阑尾周边没有看到炎性组织和炎性的渗出物，也就是说，孩子的阑尾虽然很粗，但是没有发炎。另外一个断面里，孩子的乙状结肠里，塞满了一坨屎。可惜当时我没拍下这张一坨屎的照片。而乙状结肠，恰好位于孩子的右下腹。我再联系到孩子，最近天天吃肉没有吃什么蔬菜，已经两天没有拉过大便了。这就是一坨屎引起的腹痛嘛。我给孩子开了一个开塞露，交代了他怎么用开塞露。用完开塞露，孩子拉了一大泡屎，然后他的肚子就不痛了。他逃过了挨上一刀。作为一个临床医生，并不是牢记教科书上的症状就可以了。医生对疾病要知其然，也要知其所以然。这就是为什么医科大学里，一定要医学生去学习《病理学》《生理学》和《解剖学》等基础学科，医学生要学整整3年的基础学科呢。医生对疾病的诊断需要收集很多蛛丝马迹的东西，才能明察秋豪。下面再讲另一个故事。年10月30日，我在病区值班。晚上11:30,急诊室送上来一个腹痛的病人，诊断为阑尾炎。病人被她老婆用轮椅推着上来的，不停地呻吟，手抚肚子，看起来肚子很痛。患者阑尾炎的诊断，由一位外科医生和一位内科医生一起完成。他们都是我老师一辈的资深医生。看起来，我只要安排急诊手术切掉阑尾就可以了。不过，按照平时养成的习惯，我开始问病人病史。他32岁，中午的时候，自己用冷饭煮泡饭吃，在吃下泡饭约20分钟以后，就感到了肚子痛，并且开始呕吐。他刚刚开始吐出来是吃下去的东西。后来吐的就是酸水了。从那个时候开始，他就一阵一阵的肚子痛，不断地呕吐，从中午到那时，大约吐了二三十次。他肚子痛的位置，一直在脐孔周围。他感觉到腹胀，发病以来一直没有放屁和解大便。问完病史，我再给他做体格检查。他人很瘦肚皮很薄，整个肚皮软软的，他没有肌肉紧张。他的肠鸣音非常活跃。他的右下腹确实有压痛。但是我能够感觉摸到压痛的地方，有鼓起的肠管，压下去能够感觉到肠管咕噜咕噜地蠕动。他最明显的特征是，他的腹部压痛并不固定。我还能够摸到他结肠里面的成串的粪块。你见过阑尾炎患者一天能够有二三十次呕吐吗？除非阑尾脓肿导致了肠梗阻，否则，几乎不会有这种情况。一般的阑尾炎患者，也会有恶心，呕吐，但是不会很频繁。阑尾炎的炎症渗出物，会刺激肠系膜里的神经，导致肠蠕动减弱。肠蠕动减弱，表现为肠鸣音减弱。因此，由于阑尾炎症的影响，阑尾炎患者的肠鸣音，在炎症不严重的时候是接近正常的，在炎症很严重的时候，肠鸣音是减弱的。这位患者的肠鸣音很活跃，不像患了阑尾炎的人。因为阑尾相对固定，所以患阑尾炎的时候，患者腹部的压痛是固定的。我一遍又一遍的摸患者的肚子，发现他的压痛点并不固定，这和阑尾炎的体征不符合。结合他的病史和体格检查的发现，我觉得他没有患阑尾炎。那么，他为什么会腹痛呢？结合患者结肠里成串的粪块，一种构想，在我脑子里逐渐成形:他的冷饭已经变质，煮泡饭的时候煮的时间不够，不足以杀死细菌，或者冷饭经细菌作用已经有毒，所以吃了泡饭就吃坏了肚子，就会拉肚子。而堵在他结肠里的粪块，则让他拉肚子也拉不出来。这样，会导致他的小肠和粪块近端的结肠就产生了痉挛收缩，就产生了腹痛。这只是一种基于医学知识的理论推理，要证实我这种构想，我需要证据来证明。我要证据说明他的阑尾是正常的，也需要证据来排除腹内疝肠管嵌顿导致肠梗阻的可能性。因此，我带他去做了一个盆腔CT。凌晨零点，我陪同他和他老婆一起去做CT。我陪他们去，一医院不熟悉，半夜路上也没人，他们在晚上很难找到地方。另外一方面，我也可以和放射科医生提供病史和我的要求，和他一起在CT室电脑上动态地观察CT扫描下的各个层面。他的CT显示阑尾正常上面就是他的CT图片。我和放射科医生一起看了CT的各个层面，找到了他的阑尾。他的阑尾虽然比一般的人要粗一点，但是阑尾的周围清清爽爽，没有任何炎症渗出物。这就肯定了他没有患阑尾炎。在CT里，我也看到了他结肠里的粪块。CT的结果印证了我的判断。他没有患阑尾炎，他的腹痛，就是因为肚子里有坨屎，让他拉肚子却拉不出来。我让护士给他灌一次肠，软化和润滑那些粪块，让他拉出那些硬邦邦的粪块，从而让他可以拉得出肚子。我再给她用了-2针解痉，用庆大霉素抗炎，就这么简单的用药，几元钱就可以搞定了。其实，给他灌好肠，拉完大便，他肚子就已经不大痛了。凌晨一点，病人睡着了。我看他睡得真是香香甜甜。可我却再也睡不着了。睡不着，我就写文章记下了这个病例。我把这个故事告诉大家，是想告诉年轻医生们。医学的基础知识和基本功，非常重要。仔细询问病史，认真给病人做体格检查，从细节着手，可以找到很多诊断的依据，这些细节是任务现代化仪器检查替代不了的。细节结合逻辑推理，诊断有了方向以后，我们才能去做检查。做检查不是漫无目的的，做检查是为了印证我们的临床判断。我也想通过这个故事告诉普通人，疾病的表现是很复杂的。同样的症状，可以是无数种不同疾病的表现。那种靠上网百度给自己看病的做法，很不靠谱。医生说句话，背后十年功！白衣山猫求打赏，买猫粮！