IBD是一组病因未明的慢性非特异性炎症性肠道疾病，包括UC和CD。由于IBD可累及多个系统，其临床表现多样，医院分科越来越细，涉及多学科的疑难杂症容易成为"三不管"地带。在此背景下，针对类似于IBD的复杂疾病的多学科协作(multi-disciplinaryteam，MDT)诊疗模式应运而生，如美国德州大学安德森癌症中心将整个中心划分成12个MDT组，患者可根据个体特征被分到不同的MDT组进行诊治，并且催生了大量高水平科研项目。此外，为提高对MDT的重视，美国国家癌症研究所(NationalCancerInstitute，NCI)将符合MDT条件的癌症中心认证为指定的"综合性癌症研究中心"。我国MDT模式起步晚，在IBD领域的应用还有诸多方面有待改进，尤其是在融入科研方面有大量空白。医院开展的MDT科研情况和国内外同行经验，对IBD领域MDT当前需要解决的几个关键"临床-科研"问题进行探讨。
一
当前IBDMDT诊疗的不足
借鉴MDT应用于其他学科的经验，运用MDT模式诊断和治疗IBD患者具有重要意义，主要体现为MDT可提高诊断的准确性、治疗的规范性、随访的严密性等。然而，不论是IBD诊疗自身还是参与MDT的相关科室，仍有较多方面有待改进。
(一)IBD的诊断优化需更多的科研支撑
目前IBD主要依据临床表现、常规检验、影像学特征、内镜所见及组织病理学综合诊断，但IBD临床表现缺乏特异性而容易被误诊。一篇对74项国际研究进行的meta分析表明，有7.5%±8.5%的CD患者被误诊为阑尾炎而进行手术治疗，另有4.3%±7.7%的CD患者被误诊为UC。由于目前IBD的诊断缺乏金标准，其疾病的严重程度、疗效判断与预后评估也尚无简易、客观、可量化的指标。因此，寻找一种简便、灵敏且特异的诊断方法，并通过建立可信度高的数学模型以早期诊断IBD和实施病情监测，使患者在首诊至随访全过程中获益，是当前IBD诊疗亟待解决的问题。
1．实验室指标诊断模型优化：
目前IBD的病情评估仍依赖于内镜及影像学检查，但这两者的费用均较高，相较这两种方法，实验室检查具有快速、容易定量等特征。笔者认为理想的IBD实验室指标应具有以下特征，即成本低、耗时短、无创、灵敏度和特异度高，可用于鉴别IBD与非IBD疾病，预测IBD疾病进程和并发症，以及协助治疗方案的选择等。目前比较接近上述标准的实验室指标有抗酶原颗粒膜糖蛋白2(enzymeresistantparticlesmembraneglycoprotein2，GP2)、粪钙卫蛋白、乳铁蛋白等。这些指标仅在某些方面协助诊断IBD或评估其预后，因此能否建立一个基于多项实验室指标的诊断模型是提高IBD首诊率、缩短治疗时间窗的关键问题，有待于MDT团队的成员科室共同探究。
2．消化内镜诊断模型优化：
消化内镜是消化科医师的"眼睛"，也是评估IBD预后的形态学指标，是判断黏膜愈合最关键的手段，内镜检查对IBD的诊断、病情监测、癌变倾向等有举足轻重的作用。目前应用于IBD的消化内镜包括结肠镜、超声内镜、胶囊内镜和小肠镜，其中结肠镜是拟诊IBD的一线手段，但是往往由于疾病的不典型性而难以在首诊时明确UC或CD。更重要的是，内镜下的某些现象如回盲瓣口的异常往往仅以文字描述，而未能量化评估。此外，由于IBD病程复杂且渐进，异质性强，因此内镜检查容易漏诊、误诊，如IBD与肠结核(intestinaltuberculosis)的内镜下表现有诸多重叠之处，尤其是CD与肠结核的鉴别，是MDT必不可少的议题。此外，肠结核、CD与重度或不典型UC也较难鉴别。因此，对于疑似IBD尤其是CD的患者，内镜诊断模型的优化是很好的科研选题。通过MDT成员在临床和科研上的合作，进一步优化内镜的诊断模型，尤其在定量评估方面，将有助于大大提升内镜检查在IBD诊断的准确性。
3．影像学诊断模型优化：
小肠镜检查开展的局限性以及胶囊内镜检查价格昂贵、病变检出率偏低等，催生了X线钡餐、气钡双重造影、CT、MRI等影像学技术在IBD诊断和病情监测方面的应用。研究表明，CT发现肠腔病变的灵敏度和特异度较高，MRI显示病变波及的范围、浸润程度、与周围组织关系的效果较好。此外，小肠CT造影和小肠MRI检查不仅能高清晰显示肠腔内病变，还能清晰地观察至肠外并发症，如溃疡、穿孔、狭窄、肠瘘，大大提高了病变诊断的准确性。然而，与内镜检查类似的问题是，IBD的影像学诊断尚缺少定量评价和数学化(公式化)的诊断模型，故有较大的主观性和随机性。
(二)MDT的相关科室与消化科有更多的合作空间
MDT模式为参与的医师提供了学术交流平台，更理想的情况是参与者可在MDT诊疗过程中获得启发，从而使自身及团队的水平不断提高。然而，消化科与参加MDT的其他科室有待解决更多的问题，尤其是在科研方面。
1．普通外科：
外科手术是IBD治疗的"后盾"，尤其是对有并发症的CD，又称复杂CD，包括合并穿孔、出血、梗阻、局部脓肿或腹腔脓肿、癌变等。研究显示，CD患者的1、5、10和30年的累积手术率分别为16.6%、35.5%、53.0%和94.5%，且存在较高的手术复发率，为20%～25%。然而，外科手术的适应证往往是这些并发症，其目标是切除病灶和(或)实现消化道重建，并不能根治IBD，其中合理选择手术时机和手术方式是治疗核心，但存在一定的争议，部分学者提倡早期手术，也有学者倾向于避免过早手术，且认为即使手术也要秉持"节约肠道"的原则。此外，手术分几期进行也是近年的研究热点。因此，何时需要手术、选择哪种手术方式、术后的内科治疗、内外科的衔接等都需要MDT成员的研究和商讨。
2．影像科：
影像科是IBD的MDT必不可少的成员之一。研究显示，超声、MRI和CT检查对疑诊或确诊CD的灵敏度分别为90%、88%和84%，特异度分别为96%、93%和95%，说明影像学检查在诊断和评估IBD病情中扮演着无创的"前哨"角色。然而目前的影像学诊断依据仍然是定性的甚至仅局限于文字描述，很难体现IBD病灶在发生、发展过程中的数字化表现，较难建立一个基于影像学参数的数学模型以对疑似IBD患者进行高灵敏度、高特异度的判断。为解决上述问题，影像科医师应与消化科医师一起致力于解决肠腔狭窄(尤其是在区分炎性狭窄和纤维性狭窄方面)、瘘管管径、腹腔淋巴结异常等影像学现象的量化描述，以及回答上述现象对于诊断IBD灵敏度和特异度等重要的科学问题。
3．病理科：
病理学诊断可谓IBD的形态学"判官"。既往经验表明，非干酪样肉芽肿、裂隙样溃疡、淋巴细胞聚集、全层炎提示为CD，而隐窝结构异常、上皮异常和炎性浸润往往支持UC诊断。然而，符合上述典型表现的病例并不多，一方面可能与内镜医师取材不准或拟诊IBD治疗后黏膜好转从而影响了内镜下表现有关，另一方面可能与病理学诊断缺乏更科学的评价指标有关。与内镜及影像学检查一样，缺乏定量和数学化的诊断模型是IBD病理学诊断的短板。为解决上述问题，病理科医师同样需与消化科医师共同研讨，不仅要确保内镜医师取材准确、严谨，而且病理科医师的报告应包括病变范围、程度、活动情况等信息，并量化中性粒细胞浸润的程度、肉芽肿面积、裂隙深度等指标，以上是建立数学化病理诊断模型的基础。
4．营养科：
营养是IBD的"后勤保障"。IBD的病程长，容易转为活动期，因此往往合并营养不良，其发生率为25.0%～69.7%，严重营养不良的发生率为1.3%～31.6%。小肠是营养吸收的主要部位，而CD病变部位多位于小肠，有时甚至可累及整个消化道，故CD患者营养不良较为常见，且多较严重。营养不良不仅会降低患者的免疫功能和抗感染能力，还会增加术后并发症的发生率，影响疗效。由此可见，营养支持与药物、手术等治疗手段同等重要，贯穿于IBD的整个治疗过程中。然而，医院的营养科尚未参与临床科室的实质性诊疗活动，包括MDT。对于IBD患者而言，理想的临床场景应是消化内科医师与营养师一起查房，共同制定膳食方案，且营养师要对一些不合理的膳食医嘱进行点评(如某些抗生素可能影响营养成分的吸收)，根据患者营养状况灵活调整临床用药。此外，关于营养要素如维生素对不同IBD患者预后的影响，尤其是A1型CD，尚有诸多的探索空间。
5．风湿免疫科：
肠外表现在CD患者发生率较高，为6%～47%。肠外表现可发生在任何器官和组织中，对患者的身体状态和生命质量有很大影响，也使疾病的治疗更加复杂。有文献报道，IBD肠外表现最常侵犯关节、皮肤、心血管系统和眼部，其次为肾和肺。目前认为IBD肠外表现与机体的免疫状态直接相关。对于以发热、肠外并发症为突出症状的疑似IBD患者，往往首诊于风湿科；而以发热、腹痛为主诉的儿童或青少年，往往怀疑IBD而请消化科医师会诊。这其中如何鉴别风湿病[如原发强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)]和IBD的关节并发症(以关节症状为主)，同样需要不同科室会诊讨论，而MDT成员可以通过疑难或罕见病例积累经验。此外，目前关于IBD关节并发症的生物制剂治疗、预后评估、病情发展，以及预后与T淋巴细胞亚群的关系等，还有大量空白有待弥补。
6．儿科：
欧美报道15岁以前发病的IBD患者占14%～20%，我国儿童IBD的发病率也有所增长。IBD患儿早期往往缺乏特异性症状，但病情可较成人急剧、严重，给诊断与治疗带来了困难。CD几乎是消化科接诊儿童患者的唯一病种。与成人不同的是，儿童IBD的治疗还需重视疾病对生长发育和心理的影响。然而，在IBD的治疗过程中通常需要使用生物制剂或免疫抑制剂，这也许会发生不良反应。此外，英夫利西单克隆抗体、阿达木单克隆抗体以及硫唑嘌呤、沙利度胺等免疫抑制剂对儿童的免疫功能，尤其是黏膜调节性T淋巴细胞的功能，以及营养和生长发育造成何种影响，还需儿科及消化科共同研究。
7．呼吸科：
肠结核和CD均是消化科的疑难病，两者在临床表现、影像学表现、内镜表现、病理表现等方面均十分相似，故诊断较为困难。肠结核与CD的发病率近年均呈上升趋势，因此，肠结核或IBD患者常可因为症状不典型或辅助检查的漏诊、误诊而不断在呼吸科与消化科间就诊。对于疑似肠结核的患者，临床医师需准确识别其肺部不典型病变(纤维条索影、胸膜增厚等)以更好地与IBD鉴别，更重要的是，如能建立鉴别肠结核和IBD的数学模型，将是呼吸科和消化科医师迈向量化诊断的关键。
二
随访是理想的科研切入点
缺少随访环节的讨论是当前MDT模式的另一大问题。IBD病情复杂、不确定因素多，因此随访对于IBD的病情监测有重要作用。目前认为UC是继腺瘤和腺瘤病之后的第3个结直肠癌的癌前病变。最新统计显示，约3.7%的UC和1.8%的CD可发展为结直肠癌，因此部分欧美国家偏向于放宽肠道切除的适应证，从而降低IBD患者的癌变率。然而，部分IBD患者由于严重的器质性疾病而无法进行手术，尤其是老年UC患者。对于不能手术者，应定期随访行消化内镜检查，并进行活组织检查，如为可疑不典型增生，应建议患者接受手术治疗，或近一步严密随诊；如为重度不典型增生、高级别上皮内瘤变或结直肠癌，都应进行手术治疗。对于初发病例、临床表现和影像学或内镜检查以及活组织检查难以确诊时，也应随访观察3～6个月。但是，我国的IBD手术接受率仍不高，术后随访复发及癌变的发生率如何等更有待研究，后者是IBD临床方向科研项目的发掘点，然而该项工作有待消化内、外科医师联合开展。
随访作为IBD的MDT模式中不可或缺的环节，除了在疗效评估、预后判断等方面发挥着重要作用外，更是科研的巧妙切入点，例如对于使用英夫利西单克隆抗体的随访患者，国内外已开展谷浓度及抗抗体的检测，为口服维持药物的选择提供了有力依据，目前已有较多报道。免疫抑制剂是维持IBD患者持续缓解的常用药，目前仅硫唑嘌呤有较完整的随访体系(如6-硫代鸟嘌呤核苷的血药浓度等)，尚缺少沙利度胺、环孢素、他克莫司等其他免疫抑制剂的整套完整流程，后者应该包括药物的安全有效浓度、不良事件发生率，甚至包括药物的自身抗体等；此外，应该建立基于中国人群的口服免疫抑制剂的疗效和安全性评价数据库。
三
笔者所在单位开展IBD专病MDT的介绍
(一)笔者所在科室(单中心)的MDT效果与患者获益
1．应答率：
自年6月30日成立IBD专病MDT小组以来，本中心每月至少进行4次讨论。目前已对75例疑似IBD患者进行了讨论，全部患者均通过MDT得到确诊，其中IBD患者71例(94.67%)，包括67例CD和4例UC，且全部患者在讨论后均得到最优或最个性化治疗(含生物制剂治疗)。通过MDT给予针对性治疗，以上71例IBD患者(观察组)的应答率为91.55%(65/71)，无应答率仅为8.45%(6/71)。与年5月至年5月收治的63例首诊IBD患者(开展MDT前，即对照组)相比，观察组的应答率提高[91.55%(65/71)比79.37%(50/63)；χ2＝4.，P＝0.]，主要原因是开展MDT后对机会性感染的识别率提高，另一原因是开展MDT之后谷浓度和抗抗体的送检率提高，这为失应答患者的方案调整提供了直接依据。
2．手术率：
观察组的71例IBD患者仅2例接受手术，均为B3型，1年累积手术率仅为2.82%；对照组63例患者有8例接受手术，年手术率达12.67%，差异有统计学意义(Z＝－2.，P＝0.)。
造成以上差异的主要原因有：
①通过MDT深化了对CD患者蒙特利尔分型的认识，并根据分型对患者进行了有针对性的谈话；
②MDT为建议患者使用生物制剂提供了更多依据，从而提高应答率，降低手术率。
3．满意度：
观察组患者的疗效满意度为98.59%(70/71)，1例不满意CD患者为B3型且不同意接受生物制剂及手术治疗；对照组的满意度为90.48%(57/63)，两组的疗效满意度差异有统计学意义(Z＝－2.，P＝0.)。造成以上差异的原因是MDT多位医师到病房查看患者，提升了患者的被尊重感，并且治疗应答率的提高使患者的满意度提高。除针对患者的满意度调查外，本中心还对7位参与MDT的他科医师及11位本中心副高职称以上的消化内科医师进行了调查，结果显示满意度为%，其中原因之一为通过MDT，本中心制定了较完整的IBD患者入院检查单及随访流程(图1)，后者医院CD患者临床路径的优化，使首诊CD患者的住院天数由对照组的(21.35±7.26)d缩短至观察组的(12.19±3.35)d，差异有统计学意义(t＝4.，P＝0.)，大大提升了床位的周转率，从而保证了临床医师的满意度。
IBD患者的随访流程
图1
(二)MDT团队的科研成果
MDT不仅为不同科室的医师提供了交流合作的平台，还最大程度地实现了临床与科研的紧密结合。目前笔者所在科室已与营养科专家合作，共同开展IBD患者的维生素代谢情况及其与生物制剂疗效关系的研究。此外，还与华南理工大学生物科学与工程学院进行了IBD患者肠道微生态及免疫的合作研究。团队在施行有针对性临床治疗的同时，也对患者进行了长期的指标检测、疗效评定与随访，并建立了黑龙江治疗白癜风的医院小孩白癜风怎么治