--以下内容来自脊柱肿瘤病例讨论集萃病例13
病例13
(71岁肾切除术后T12病变)
男性，71岁。3年前诊断为肾癌，行肾切除术。术后发现T12转移，行PET-CT检査，诊断为单发肾癌脊柱转移。就诊于我院门诊，建议彻底切除。患者担心手术风险，医院进行椎体成形术(图13-1)，因术后疼痛缓解不满意，辅以胸椎病灶普通放疗(40Gy)。
（图13-1外院病椎椎体成形术1年的MRI，可见骨水泥。脊髓圆锥轻度受压）
1年后出现T11肋骨转移，医院行T11肋骨病灶放射性粒子植入术。术后并发肠瘘，医院行肠道造瘘，9个月前行肠瘘还纳。
6个月前再次出现胸背痛，逐步进展为双侧下肢麻木、无力。2个月来，胸背痛恶化，夜间无法睡眠，下肢无力，需坐轮椅。影像学显示T12病情进展(图13-2)。
（图13-2）
入院时，VAS评分6分。入院体格检查：双侧腹股沟以下针刺觉减退，双侧下肢髂腰肌以下肌力IV级。
入院后PET-CT(图13-3)显示：右侧第11肋骨(SUVmax4.2)、T12胸椎(SUVmax6,6)转移灶。右侧第11肋骨术后、局部胸壁代谢活跃，考虑术后改变。双肺多发小结节(SUVmax5.5)，考虑转移瘤可能。
（图13-3T12椎体术后，椎体压缩变扁，骨质断裂，左侧椎弓根受累，伴软组织肿块，相应水平椎管狭窄）
第一阶段讨论重点
1.之前的治疗是否恰当？
2.目前治疗方式选择？
第一阶段讨论精要
1.泌尿科(侯小飞)：对于转移性肾癌，尤其是肺、骨转移，应该采用综合治疗。对于原发灶根据患者耐受情况，可根治性切除，多项文献研究表明这可延长存活时间。对根治性肾切除术后出现的肺部、骨骼孤立转移瘤，且体能状态好的患者，可选择外科手术治疗，远期效果良好。对于承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐手术治疗，可采用预防性内固定术等方法。对于已出现病理性骨折或脊髓压迫症状、但符合下列条件，也推荐手术：①预计存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。
2.肿瘤内科(梁莉)：出现转移后，肾癌的全身治疗没有进行，是不应当的。目前需明确肾癌的病理类型，如果为透明细胞癌，可以考虑靶向治疗，加用生物治疗。
3.放疗科(孟娜)：第一次治疗使用了骨水泥填充，之后普通放疗。肾癌对放疗中度敏感，普通放疗(40Gy)仅能起到预防的作用。因肾癌患者生存时间较长，在可能的条件下，需将肿瘤区域进一步提高剂量(调强放疗)，可取得更好的疗效。
4.骨科(姜亮)：①T12转移灶病情进展，不全瘫，FrankelD；②Tomita评分，肾癌2分+多发骨转移(肋骨+脊柱)2分+多发肺转移4分，总分8分，姑息手术；③背部手术区域放疗后，色素沉着，伤口并发症可能性加大。④曾因圆锥处压迫严重，放疗效果有限。⑤化疗对肾癌疗效欠佳，目前主要使用分子靶向治疗药物——多吉美(甲苯磺酸索拉非尼片)。
5.第一次手术选择了姑息治疗，比较可惜。肾癌脊柱转移生存期一般1～2年以上，姑息治疗之后，常见局部复发、再转移。孤立肾癌脊柱转移的两种积极的治疗方式：①全脊椎切除术(如Tomita建议的TES)，彻底切除转移灶，术后辅以内科治疗，缺点是手术创伤大；②美国MSKCC建议的分离手术(separationoperation)，彻底切除硬膜囊周边3～5mm的肿瘤(避免放疗时的神经损伤)，之后高强度放疗(调强放疗)，再辅以内科治疗。
6.外院治疗中使用了椎体成形术，骨水泥填充可有效提高局部脊柱的稳定性。很多医生介绍骨水泥还可产热使局部温度高达90℃，可杀死肿瘤。团块状骨水泥可能产热较多、但在椎体成形术中难以做到。如果骨水泥能够杀死肿瘤，那么它也能够杀死周边的正常组织，但在临床上未见椎体成形术后明显坏死的现象。究其原因，可能是临床上使用的骨水泥量较少、分布不均，且病灶内湿润、血供丰富。人工关节的实验发现，骨水泥界面温度仅为40-43°C，低于组织蛋白热凝固的温度(47～56℃)。另外，加压注射骨水泥，高压可能导致肿瘤转移，因此有学者建议：先病灶射频消融或者先放疗，再椎体成形。
讨论建议
1.首选姑息减压手术，辅以内固定。减压范围：背侧T11椎板下缘1/2、T12椎板、L1椎板上缘1/2。如果术中情况许可，则切除双侧椎弓根、切除T12椎体背侧1/3，力求脊髓彻底减压，残留肿瘤距离脊髓5mm以上，为下一步放疗提供条件。
2.术后辅以调强放疗(局部治疗)及靶向治疗(多吉美，全身治疗)。
第二阶段诊疗过程
术中出血ml，手术时间分钟。切除了椎体的后1/3。术后下肢功能改善。术后1个月已经恢复正常行走(图13-4)。
（图13-4）
目前术后18个月，活动好，残留下肢麻木。正在服用多吉美。患者曾经局部放疗40Gy，且曾经局部粒子植人，因此脊髓已受放疗的剂量无法确切计算，导致新的放疗难以控制剂量。家属未选择局部再次放疗。
图13-4A、B.术后正、则位X线片；C.术后CT片显示双侧椎弓根内壁切除+椎体后壁切除
病理科(杨邵敏)：肾透明细胞癌含有丰富的血窦，易发生骨转移。转移瘤通常胞浆透明，呈实性或片状生长，需要与其他腺癌鉴别。免疫组化染色有助于判断，一般CK7(+)，RCC(+)，CD10(+)，PAX8(+)。并且转移性透明细胞癌需要与脊柱原发性脊索瘤鉴别，两者组织学表现有相似性，易误诊，后者brachury(+)、S-(+)、EMA(+)、CK(+)（图13-5)。
（图13-5）
总结
1.肾癌脊柱转移，肿瘤生长速度中等。平均存活期1～2年。
2.肾癌转移对化疗不敏感，建议靶向治疗。
3.肾癌转移对放疗中度敏感，普通放疗疗效不佳，需提高放疗剂量。
4.脊柱局部病灶可选择全脊椎切除，或者局部减压(分离手术)结合调强放疗。
5.单纯骨水泥结合普通放疗常导致局部控制不满意、肿瘤复发。
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《北医三院脊柱肿瘤病例讨论集萃》
北京大学医学出版社
主编：刘忠军、刘晓光、姜亮
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