足月儿体内的总液量(TBW)大约占体重的70%～75%,生后随着体液本身的调整及体重的丢失,TBW约占体重的65%。到青春期时,TBW降至55%～60%。其中,细胞内液(ICW)约占2/3,细胞外液(ECW)约占1/3。
体液不足即脱水,是儿科临床最常见的问题。脱水多由胃肠炎引起,在美国,脱水曾是一个重要死因,直到本世纪以来才有所好转。不过,在发展中国家,脱水
的发病率和病死率仍然较高。其原因不仅在于胃肠炎的高发病率,还与婴幼儿生病时液体摄入减少有关。此外,造成脱水的高发病率的原因还有:婴儿期肾功能不完善,不能最大限量地保存水份;婴儿的体表面积与体积的高比例,增加了经体表散发的液体量;发热导致液体需要量明显增加。临床医生应切记:小儿和成人的体液成分及总量均有明显差异。所以,成人脱水时其减少的组织灌注比例要低于小儿,小儿脱水时需要的补液量较大。
脱水使人体产生的多种改变会造成细胞功能障碍。脱水对临床的影响与脱水程度及盐与水份丢失的比例有关。脱水使细胞外液减少,导致组织灌注量减少。血容量减少时,心率代偿加快,以达到增加心输出量的目的。组织灌注量不足也会损害肾脏功能,导致酸中毒和尿毒症。由于脱水和氧气传递减少可导致乳酸性酸中毒。如果存在热量的摄入不足或对热量的代谢功能减弱,则会出现酮症酸中毒。
从脱水后的临床表现可以判断脱水程度。大量临床病例表明临床症状和体征与脱水程度相关。患儿失去的体征越多,其脱水程度越重。对脱水程度测量的简单方法有:检查病人现在的体重,并与前一次的体重相比较;认真测量血压、毛细血管再充盈压和直立性血压的变化;记录出入液量。医生在处理生长期的儿童时,应注意:在青春期左右的儿童会出现液体转换。幼儿在脱水程度大约为15%时才可能出现休克。但在青春期时,由于液体转换,脱水程度达9%～10%时,休克就可能发生。这就要求治疗过程中,需注意补液量是否合适以及病人对治疗的反应。
根据血浆的电解质成份可进一步将脱水分类。当体内水份和盐成比例地丢失时,电解质浓度正常,这类脱水称等渗性脱水。如果溶质丢失远大于水份丢失时,盐浓度下降,造成低渗性脱水(Na+mmol/L)。高渗性脱水(Na+mmol/L)时,失水的比例大于溶质的丢失。切记高渗性脱水时,血容量下降不显著,因此是脱水类型中危险性最小的一种,但也不能因此低估其严重性。另外,如果高渗性脱水纠正过快(滴Na+速度0.5～1mmol/L·h),可致脑水肿、抽搐和严重的中枢神经系统损害。
因婴儿腹泻而引起的脱水是世界范围内的常见疾病,寻求有效、价廉和工艺新颖的补液盐已成为主要目标。在发展中国家证实非常有效的口服补液方法,又在发达国家得到进一步推广。
由WHO批准的第一种补液盐含钠90mmol/L。这一浓度适宜霍乱高发区,但对那些失钠较少或生活在寒冷地区不显性失水较少的病人,这种补液盐却可能引起高钠血症。当今的美国,针对轻度到中度的脱水患者,典型有效的口服补液盐需含钠50～60mmol/L,钾20～30mmol/L,HCO-30mmol/L,以及足够的氯化
3物维持电中性。2%～3%的葡萄糖在短期内能提供足够的热卡并促进电解质的吸收。有些医药公司还针对严重脱水病人提供了新的口服补液配方,这种补液盐含有较高浓度的钠和氯化物。
对于严重脱水的病人,尤其是有顽固性呕吐的病人经静脉给予胃肠外疗法,及时纠正脱水是非常必要的。如前所述,治疗的目标是保证足够的组织灌注,一旦组织灌注充足,酸碱失衡就可能得以纠正,体内减少的电解质也可得到补充,最终营养状态得到改善。如果不合并高钠血症,水和电解质失衡在24小时内就可纠正,不过,低钾血症的纠正需要一段时间。治疗的前提是估算脱水量。
如果体重记录确实,可将现在的体重与上一次比较来估算脱水程度。确切的病史也有助于判断出入水量,对病史中有关造成非等渗性脱水的因素需特别注意。另外,在估算脱水程度的同时,还应注意影响生理维持量的因素,如呼吸困难或发热等。
液体疗法包括三方面内容:补充累积损失量;补充生理需要量;补充继续损失量。根据组织灌流量和脱水性质估算累积损失量。如果属于异常丢失,如肠瘘、胃肠减压或烧伤,应先分析液体成份再补液。计算生理维持量时需考虑那些代谢性因素。多数病例一旦给以胃肠外疗法,异常丢失就可得到补充。需要强调的是,不能忽视继续损失量,如伴有瘘管或气管切开的病人。
组织灌注不足时表现为:毛细血管再充盈时间延长,皮肤颜色苍白,脉搏增快,排尿量减少和低血压,此时应立即采取急救措施。首先经静脉补液,速度20ml/kg,液体可为胶体也可为晶体。如存在静脉点滴困难,还可经骨内(胫骨的骨髓腔)甚至腹膜腔来补充液体。首次补液效果不明显时,可继续补液。补液过程中需监测出液量及尿液成份。除非确定无高钠血症存在,否则不要使用低渗性液体。
低渗性脱水时估计电解质缺乏程度可参考下列公式计算。
损失量=(预计浓度-实测浓度)×BW×Vd
其中,BW=体重(kg);Vd=分配的容量(L)。
由于钾主要存在于细胞内,难以经公式计算,其损失量只能估测。
一般情况下,第一个8小时应补充累积损失量的1/2,余1/2在下一个16小时得到补充。生理维持量可用一般的速度静点。补充继续损失量需先做成份分析,再以平衡的速度输入。对长期不能进食的病人需给以经肠或静脉高营养。
现在流行一种错误疗法,即单纯补给2倍的生理维持量以期时间会治愈脱水。这种疗法不利于早期发现脱水所引起的后遗症状,如继续丢失引起的体液转换或体液不足。临床可通过计算液体损失量和需要量来判断疗效。
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