克罗恩病(CD)营养不良的发生率为50%~80%?根医院普通外科收治的复杂CD统计结果,营养不良的发生率为86.7%?
不同严重程度和不同阶段的CD,其营养不良的发生率不同:中重度患者由于其消化道症状重?常合并感染以及药物不良反应等原因,营养不良程度比轻?中度患者更为严重;活动期患者由于感染?限制饮食?发热等原因,常表现为体质量丧失和低蛋白血症;缓解期患者由于药物作用等原因,可能表现为肥胖和代谢性骨病?CD营养不良的原因主要包括摄入不足?消耗和丢失过多以及药物不良反应三大类?
CD患者由于腹痛?腹胀?恶心呕吐?肠梗阻等胃肠道症状而影响进食,往往自行限制饮食的摄入;由于精炼糖?食物抗原及超微颗粒等因素被认为是CD发病的可能机制,因此,许多食品被认为不宜食用,尤其是高蛋白食品,如水产品类?奶制品等,使得患者的摄食范围明显缩小;许多药物对患者的食欲有不良的影响,尤其是5-氨基水杨酸类,会导致食欲下降?恶心呕吐等,极大地影响患者摄食?
活动期CD患者由于炎性反应?感染?外科治疗等因素的影响,往往处于高分解代谢状态,大量的能量和蛋白质贮备用于发热?应对感染?合成急性相蛋白和组织修复等方面,营养消耗量明显增加?病程越长?病情越重,机体营养贮备耗竭的越快?
与此同时,由于肠道炎性反应?溃疡?瘘和穿孔的形成,大量消化液包括水?电解质?微量元素?消化酶?激素以及各种免疫球蛋白?炎性细胞和血浆蛋白等物质随着腹泻?呕吐?漏出的消化液一起丢失,加重了营养状况的恶化?
有一半左右的CD患者在一生中至少需要接受一次外科手术?在这些存在外科并发症的患者中,营养摄入存在明显障碍:部分患者有肠外瘘或内瘘,导致消化液的大量丢失并影响食物的消化和吸收,造成营养不良;有些患者由于病情严重?病变广泛?频繁肠切除等原因,造成肠管长度明显减少?肠管质量明显下降?肠道吸收面积显著不足,临床表现为短肠综合征,造成或加重了营养不良?
缓解期CD患者营养消耗较活动期要少,营养状况除受肠道功能状态的影响外,还受治疗药物的影响,其中影响最大的是糖皮质激素?众所周知,糖皮质激素能够促进蛋白质分解,导致糖和脂肪代谢异常及骨质疏松等一系列代谢并发症?长期使用糖皮质激素不但不能维持CD缓解,还会造成营养状况的恶化,应予避免?
营养不良与CD的治疗效果明显相关?对于非手术患者,营养不良妨碍溃疡愈合,增加感染并发症的发生率和病死率,降低患者生活质量?低蛋白血症是手术并发症的高风险因素,不但导致切口愈合不良和切口疝,而且可造成肠吻合口破裂,形成肠瘘?营养不良还降低机体的免疫功能,增加腹腔感染?肺部和切口感染等并发症的发生率,延长住院时间,使病死率增高?
由于CD患者多有营养不良,且多有长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的病史,因此,如果进行外科手术,并发症的发生率和死亡率明显提高,这是许多外科医生不愿治疗CD患者的主要原因?
由于认识到营养不良对CD治疗效果的影响,人们开始重视CD的营养支持?上世纪70~80年代,考虑到肠道食物抗原可能与CD的发病有关,所以,期望通过禁食?肠道休息?全肠外营养(TPN)使肠道避免接触食物抗原,从而使肠道炎性得到缓解?研究结果令人欢欣鼓舞:部分药物治疗无效的CD患者经过营养支持使病情得到缓解?
于是人们开始通过随机对照的方法研究营养支持对CD的治疗效果:Greenberg等把患者分为3组,即TPN组?全肠内营养(totalenteralnutrition,TEN)组和PN加口服饮食组,治疗1年后3组患者的疾病缓解率分别达到42%?55%和56%,说明营养支持方式并不影响CD的1年缓解率,EN和PN均有效,甚至在营养支持的基础上进普通饮食也能达到与TPN相同的治疗效果?这一研究结果表明,营养支持诱导CD缓解的作用机制并不是禁食,其中可能蕴含着某些治疗作用?
既然EN和PN均有效,则应首选EN?为此,O′Morain等进行了一项著名研究,比较要素饮食与糖皮质激素对CD炎性反应的治疗效果,结果表明,治疗3个月后,使用要素饮食和糖皮质激素的两组患者炎性反应均明显减轻,表现为红细胞沉降率减慢和炎性反应评分降低,两组无显著差异,要素饮食与糖皮质激素诱导CD缓解的效果相仿(使用3个月的缓解率达到60%~80%)?
对于采用传统治疗手段的患者来说,这是相当满意的治疗效果?并且,与手术治疗和糖皮质激素相比,营养支持无不良反应,不但使用安全,而且在诱导CD缓解的同时,还能显著改善患者的营养状况,这是任何其他治疗手段所不具备的?
肠内营养分要素饮食和非要素饮食,两者对CD的治疗效果有无差别?哪个更好?如何选择?为回答这个问题,Rigaud等进行了对照研究,给两组患者分别使用要素饮食和非要素饮食,6周后观察CD的缓解率,结果发现,要素饮食和非要素饮食诱导CD缓解的作用无明显差别?
经过大量临床观察,目前认为,EN诱导CD缓解的治疗效果不如糖皮质激素,但它具有其独特的优势:无严重并发症,可以无限期延长使用时间;在治疗CD的同时,能够改善患者的营养状况;EN能够促进肠黏膜修复,并能够调整肠道菌群?
有人将上述特点概括为4个“R”,即(1)Remove(去除),指通过EN代替普通饮食,去除诱发疾病的可疑食物病原,如致敏蛋白质?精炼糖?某些脂肪?病原微生物和寄生虫等;(2)Replace(替代),指通过EN给机体提供充足的营养物质如三大营养素?膳食纤维?维生素和微量元素等,弥补患者的营养摄入不足；(3)Reinoculate(再调整),指通过EN对肠蠕动的刺激,达到调整肠道菌群梯度的目的,同时,还可以从肠道给予肠道益生菌,如嗜酸乳酸杆菌(lactobacillusacidophilus)和保加利亚乳酸杆菌(lactobacillusbulgaricus)等,维护肠道正常菌群;(4)Repair(修复),指通过EN对肠黏膜的直接营养作用,为肠黏膜修复提供原料(谷氨酰胺?泛酸?锌?果糖?寡糖?维生素C等),促进肠黏膜上皮的修复,减少炎性介质释放?
有研究表明,肠黏膜结构破坏的CD患者1年复发率达76%~81%,而肠黏膜完整的患者1年复发率甚至不足5%?
与成人相同,儿童CD的发病率也在逐年提高?据统计,1/4的炎性肠病患者年龄在18岁以下,其中又以CD居多[9]?营养不良严重影响青少年的生长发育,积极有效的营养支持能够避免青少年生长发育迟缓或停滞?因此,欧洲和日本均将营养支持做为青少年CD的基本治疗措施,建议对活动性CD合并生长发育停滞的患者首选EN,将其作为一线治疗手段?
为提高外科治疗CD的成功率,我们对需要手术的CD患者广泛采用营养支持治疗,并对例CD患者手术治疗结果进行了回顾性分析总结,其中例手术成功,10例发生手术相关并发症,致2例死亡;我们的研究结果表明,围手术期营养不良是CD的常见并发症,积极围手术期营养支持对提高外科治疗成功率,改善预后具有积极意义?
EN不但具有诱导活动期CD病情缓解的作用,而且具有维持缓解的效果?Dupont等对EN在CD维持缓解中的作用进行了荟萃分析,结果表明,采用药物或手术切除的方法诱导CD缓解后,在正常进食的同时口服添加EN具有显著延长CD缓解时间的效果?EN可以单独使用,也可以与其他维持CD缓解的药物合并使用?
CD的发病机制与炎性反应和免疫功能紊乱有关?鱼油能够减轻炎性反应和免疫抑制,这一特点被用于CD的治疗,取得了较好的治疗效果?Amre等分析了例CD儿童1年内的饮食结构,发现鱼油的摄入量与CD发病率呈负相关,饮食中ω-3多不饱和脂肪酸与ω-6多不饱和脂肪酸的比例(ω-3：ω-6)高者CD发生风险下降,表明增加饮食中鱼油的摄入量有助于降低CD发病的风险?
因此,许多学者尝试给CD或溃疡性结肠炎(UC)患者口服鱼油,多数研究取得了较为满意的效果,比如,Brunborg等给21例CD和17例UC患者口服鱼油14d后,患者血ω-3/ω-3比值显著下降,关节痛有所减轻,疾病活动程度也有所下降,虽然结果差异无统计学意义,但服用鱼油后,患者血白三烯B4水平显著下降?
可以预计,如果长期服用鱼油,临床治疗效果应该能够更为显著,但现阶段由于给药方式?剂量?观察时间等多方面的差别,研究尚未得到一致的结论,尚需进行大样本的随机对照研究?
总之,CD的治疗需要多学科协同合作,营养支持是其中重要手段之一,营养不单是支持,更是治疗,它不但能够改善患者的营养状况?纠正营养不良?提高手术治疗的安全性和治疗成功率,更能诱导症状缓解并延长缓解期?药理营养素,尤其是鱼油具有降低炎性反应程度?调整免疫功能的作用,其在CD治疗中的重要性应该引起我们的重视?恰当地使用营养,能够戏剧性地改善CD的治疗效果?
作者：朱维铭
作者单位：医院
赞赏