摘要
十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌手术术后早期严重的并发症之一,他的发生可引起胆汁胰液等消化液的大量漏出,导致腹腔内出血、腹腔感染,甚至危及生命,其治疗要点在于及早建立有效、充分的残端引流,建议明确诊断后积极行手术治疗,术后应用黎氏引流管持续中心负压冲洗引流腹腔,辅以充分有力的抗感染、合理的对症支持治疗.恰当有效的肠内及肠外营养支持对十二指肠残端瘘患者非常重要,我们建议在放置鼻肠管技术成熟的条件下,尽早对十二指肠残端瘘患者实施肠内营养支持,同时辅助使用生长抑素和生长激素可以达到促进肠瘘愈合的目的,显著提高腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘治愈率.
病因
(1)患者因素:文献报道术前营养不良、低蛋白血症及高血压、糖尿病等合并症为残端瘘的高危因素;
(2)肿瘤因素:如肿瘤位于胃窦部,十二指肠受累或者胃癌合并出血、穿孔、幽门梗阻需急诊手术者,肠壁水肿,组织脆弱,术后易发生十二指肠残端瘘;
(3)手术相关因素:如术中游离十二指肠时损伤十二指肠壁;十二指肠游离过
多,影响残端血运,导致肠管的缺血坏死或用直线切割闭合器离断闭合十二指肠时牵引张力较大或闭合不紧密;
(4)输入袢肠管过短、成角,引起梗阻致十二指肠腔内压力升高导致残端破裂.
诊断标准
出现下列情况应高度怀疑发生十二指肠残端瘘:
(1)术后2-7d突发持续性上腹部或右上腹剧痛,不随时间、体位改变而改变,可有腰背部及肩胛部疼痛,伴或不伴右上腹局限性或弥漫性腹膜炎;
(2)高热、脉速、心率增快,血常规检查提示白细胞计数升高;
(3)术后3d降钙素原0.97;
(4)腹腔彩超、CT等影像学检查提示右上腹部腹腔积液
一旦出现下列情况之一即可确诊十二指肠残端瘘:
(1)腹腔引流管或行腹腔穿刺见胆汁样或浑浊脓性引流液,其淀粉酶检测可为阳性或强阳性;
(2)口服或胃管注入亚甲蓝等显色剂后,十二指肠残端引流出染色腹腔引流液;
(3)服用复方泛影葡胺等水溶性造影剂,见造影剂自十二指肠残端漏出,或经引流管注入泛影葡胺造影,见其进入十二指肠;
(4)再次手术证实.
治疗
十二指肠残端瘘早期可无明显临床症状,但随着病情推移,症状逐渐加重,造成严重心理及生理损害.十二指肠残端瘘一旦发生,除首次手术预防性放置黎式引流管、腹腔炎症局限、无全身炎性反应及血浆管引流通畅患者外,均建议积极行手术治疗,不建议行保守治疗及介入治疗等治疗手段,消化道瘘仅经过保守治疗的患者死亡率高达14.52%.随着腹腔镜器械及吻合方式的改进,腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的特点是发生时间逐渐推迟,大多数患者发生在48h以后,甚至有术后第5-7天发生的瘘,因此手术治疗多不能对瘘口进行缝合或重新闭合,以免加重组织损伤。
营养支持
胃癌术后十二指肠残端瘘患者机体处于高分解代谢状态,且患者长期不能进食,并从瘘口处丢失较多的蛋白质,常导致患者处于严重营养不良状态,所以营养支持是治疗术后十二指肠残端瘘的重要手段.肠外营养(parenteralnutrition,PN)是患者营养支持的常用选择,但长期使用全胃PN会导致胆汁淤积、肠道黏膜屏障破坏等,使肠道菌群易位,发生腹腔内感染.所以,目前临床上对于十二指肠残端瘘患者的营养支持越来越倾向于选择肠内营养(enteralnutrition,EN),更符合人的正常生理,并发症较少.
有研究证实,EN的能量效益大约是PN的1.2倍,EN能提供人体需要的20%非蛋白热量即可达到保护肠黏膜屏障及防止肠源性感染的作用.同时,EN物质直接进入空肠,营养底物刺激空肠黏膜细胞分泌的因子可抑制胆汁、胰液和胃液的分泌,所以EN可减少消化液的分泌量,这也可达到促进肠道残端瘘愈合的目的。
一般传统观念认为,只有当胃癌术后患者的胃肠道功能恢复正常(正常排气排便),才可对患者进行EN支持,所以术后EN开始的时间常常要等到术后1wk左右.但早期研究表明,腹腔手术后患者小肠的蠕动和肠鸣音在术后2h就已经开始恢复,这给术后患者早期EN支持提供了理论依据,所以现今有研究报道,术后患者的EN可选择在术后不久即开始实行.
以前因医疗技术受限,术后肠瘘患者行EN往往需要实行手术空肠造口,该手术操作本身就可能增加手术应激、创伤及感染机会,对胃癌术后肠瘘患者的恢复产生不利影响.但鼻肠管放置技术的成熟,为早期术后肠瘘患者的EN提供了技术支持.
EN易导致营养液返流、腹胀、腹痛等不适,所以实施EN过程中,需注意营养液的输入速度、输入量等情况.有研究发现,控制好营养管的放置深度,营养液的温度(38-42℃)和逐渐增加速度(40-mL/h)可以避免实施EN过程中不适症状的发生.
在对胃肠术后肠瘘患者实施肠外及EN支持的同时,辅助使用生长抑素和生长激素可以达到促进肠瘘愈合的目的.生长抑素的使用,可以减少患者的肠液量,同时他还可以较少门脉血流量,特别适应于肠瘘伴腹腔出血患者;生长激素的应用,可以辅助纠正患者的营养不良状态,同时提高患者的抗感染能力,促进手术切口、肠管闭合及吻合的愈合.
结论
完善的术前准备、十二指肠残端合理的精细手术操作、确保残端封闭无张力是预防腹腔镜下胃癌根治手术后十二指肠残端瘘关键所在,一旦出现残端瘘,其治疗要点在于及早建立有效充分的残端引流,实践证实,黎氏引流管持续中心负压冲洗引流可取得良好引流效果,辅以充分有力的抗感染、合理的对症治疗、恰当有效的营养支持等规范的综合治疗,同时注重维持机体内环境平衡,能够有效提高腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘治愈率,显著降低其病死率.
资料来源：
刘宏斌,医院普通外科.
世界华人消化杂志年2月18日;25(5):-
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