危重症患者通常表现出以代谢紊乱和分解代谢突出为特点的应激代谢状态,其中各种抗调节激素(儿茶酚胺、胰高血糖素等)的分泌增加是其重要机制。应激代谢时糖异生和糖原分解增加，脂肪动员增加,蛋白分解增多及合成减少等,上述改变进一步导致能量代谢障碍和器官功能障碍。营养支持是危重症医疗中的核心环节之一。循证医学证据已证明营养状态是影响危重症患者胃肠道功能、免疫功能、并发症发生率等的重要因素,并与患者预后密切相关。
营养不良的临床表现和评估
对危重症患者进行合理、正确的营养评估是极其关键的。营养不良的临床类型包括:成人消瘦型营养不良(能量缺乏型),多见于慢性消耗性疾病患者如恶性肿瘤等;蛋白质缺乏性营养不良，主要表现为内脏蛋白质消耗和免疫功能降低,多见于严重应激的危重症患者;混合型营养不良，多见于严重损伤或大手术等的高代谢应激状态或一些慢性疾病患者。
营养不良的评估指标有肱三头肌皮肤褶皱厚度(TSF)、上臂中点肌肉周径(AMC)等。体重指数(BMI)是临床上最常用的营养状态的评估指标。
BMI=体重(kg)/身高2(m2);
BMI在0-5范围内为正常;18.5为营养不良;18.5-0为潜在营养不良;5~30为超重;30为肥胖。
由于危重症患者的体重受体液平衡的快速变化的影响，因此在体重测量和评估过程中应谨慎使用BMI。
营养评估的实验室指标有血清白蛋白、转铁球蛋白及前铁蛋白水平,氮平衡测定等。在大多数伴有营养不良的危重症患者中，血清白蛋白、转铁球蛋白、前铁蛋白水平均会有一定程度下降,其与营养及代谢状态改变及机体炎症反应等因素有关。其中，血清白蛋白水平下降是预后不佳的一个重要指标。
另外,还可通过免疫功能(淋巴细胞计数)测定、呼吸机功能测定等反映机体功能的指标间接估计营养状态。
营养支持
对于危重症患者营养支持的认识在近年来有了很大发展。以往认为营养支持目的在于给予危重症患者提供外源性能量，从而维持机体去脂体重(LBM),维持免疫功能及减少代谢并发症的发生。而近些年来，营养支持治疗的目的更多集中在减轻应激造成的代谢紊乱，减轻氧化应激损伤、以及调控炎症反应和免疫功能的方面,并在影响危重症患者的病情发展和转归方面具有极为重要的意义，早期进行营养支持治疗,能够减轻病情,减少并发症的发生，缩短重症监护病房住院时间，并改善患者预后。
营养支持治疗的适应证包括任何程度的营养不良患者;继发于严重感染、创伤等各种原因的高代谢患者;或预计需要长期禁食的无营养不良的患者等。营养支持的途径包括肠内营养支持(EN)(通过胃管经胃肠道途径)与肠外营养支持(PN)(通过外周或中心静脉途径)。
肠内营养支持是重症监护病房中主要的也是首选的营养支持方式,它具有并发症少、代谢紊乱少、费用低廉、禁忌证少等优势。包括鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径等。开始肠内营养支持的要点包括:对于需要营养支持治疗的重症患者,肠内营养支持是首选的方法;对于不能进食的危重症患者可进行;需在入院后最初的4-48小时内早期开始使用,并应当在48~7小时内达到喂养目标;胃或小肠途径都可用于危重症患者;对于危重症患者,肠鸣音消失、无排便排气等均不影响开始肠内营养支持;当血流动力学不稳定时,应暂停至完全复苏或病情稳定;在开始前应对体重减轻、入院前营养摄入状况、病情严重程度、患病情况、胃肠道功能等进行全面评估，而不应仅局限于传统的营养评价指标如白蛋白、人体测量指标等。
肠内营养支持的绝对禁忌证主要包括肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等;相对禁忌证包括胃肠道功能障碍、胃肠道出血、肠瘘、重症坏死性胰腺炎、急性肠道炎症等。
改进喂养措施具有更好的效果(如小肠内喂养联合胃肠动力药等)。对于不能耐受肠内营养支持的患者,小剂量管饲喂养能够预防肠黏膜绒毛功能丧失,常与肠外营养支持联合应用。当存在禁忌证而不能耐受肠内营养支持时,可进行完全肠外营养(TPN)。
应当在开始进行营养支持治疗时明确肠内营养支持的目标能量需求,可以根据预测公式计算，或间接量热法测定(与间接量热法相比，预测公式的准确性较低);入院后的第1周内应使肠内营养支持提供能量≥50%-65%的目标热卡;如果在7~10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(%的热卡达标),可以考虑通过肠外营养支持进行补充;对蛋白供应的效果应进行持续评估。由于标准肠内营养制剂中非蛋白热卡/氮的比值很高，因此通常补充额外蛋白,对于BMI≥30的患者，蛋白需求应为1.~.0g/(kg*d)(注:kg为患者实际体重)，烧伤或多发创伤患者的蛋白需求可能更高;
对肥胖的危重病患者，建议进行允许性摄入不足的喂养或低热卡喂养，对于所有类型的BMI≥30的肥胖患者,不应超过能量需求目标的60%-70%或14k4aV(kg.d)(注:kg为患者实际体重)。
在进行肠内营养支持过程中需进行耐受性评估，包括患者临床表现、腹部影像学、胃残余量测定、误吸风险评估等。
在适当人群中使用加有免疫调节剂的肠内营养制剂,包括创伤、烧伤患者,机械通气的危重患者等。现常见的免疫调节营养素包括谷氨酸、精氨酸、不饱和脂肪酸、抗氧化剂等。对于急性肺损伤或ARDS患者,应当使用含有抗炎(ω-3鱼油等)及抗氧化作用的营养素、肠外营养制剂。
已有很多基础及临床研究提示,上述各种营养素在危重症中对免疫功能及氧化应激具有重要的调节作用。关于上述营养素的作用机制及临床治疗效果,仍需要进一步的研究和更充分的高质量循证医学证据支持，其相关探索也是目前危重症中营养支持研究的重要方向。
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