文┃赵培山PeishanZhao,MD,PhD
DepartmentofAnesthesiologyandperioperativemedicine
TuftsMedicalCenter
TuftsUniversitySchoolofMedicine
话题
手术时间
孕期手术可分为择期和急诊手术。因为麻醉和手术会增加流产和早产的危险，如果孕妇的手术指征不影响妊娠和胎儿，择期手术应推迟到分娩以后进行。如果必须手术，妊娠中期(secondtrimester)是实施手术的最佳时间，因为此阶段手术流产和早产发生率最低。
微创手术
话题
虽然，微创手术对胎儿远期影响的研究还很欠缺，但是，在外科医生技术过关以后，微创手术与开腹手术相比对胎儿和母亲的临床结局似乎没有不良影响。既往曾建议妊娠26-28周(gestationalage)以后不宜进行微创手术，但是，最新的美国胃肠内镜外科医师学会(SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons,SAGES)临床指南指出，只要病人体位适当(左侧位)、腹腔入路正确(可视或开放式入路)以及插入管道(portplacement)适当调整，微创手术可以在妊娠任何阶段进行。在危及母亲生命的情况下，麻醉和手术的实施以抢救母亲为主要目的，胎儿健康为次要考虑。颅脑、脊柱、心脏等特殊手术的麻醉处理不在此讨论。读者可参考有关文献。
话题
困难气道
妊娠生理改变导致气道水肿，因而，麦氏分级(Mallampaticlasses)在孕期和产程中的使用逐渐增多。虽然，单独使用麦氏分级不是预测困难气道的一个可靠指标，但有研究提示，与非孕妇比较，麦氏分级(III或IV级)在孕妇气道评估中能够较好预测困难气道。所以，每个产房和产房手术室都应配置处理困难气道的设备。
误吸风险
话题
妊娠期食道下段括约肌功能减退，因而，妊娠中晚期食道返流发生率比非妊娠人群高。由于胃和幽门被逐渐增大的子宫上推而改变了正常解剖位置，因此，经典教科书仍然认为孕妇是误吸高危人群，但误吸危险在妊娠期间何时增高并不清楚。研究证实，孕妇，即使是合并肥胖症的孕妇，如果没有临产，其胃排空时间(gastricemptyingtime)并不延长。而胃排空时间与胃残余量(residualgastricvolume)及返流、误吸直接相关。也就是说，没有临产的孕妇，并不一定是误吸高危人群。所以，有人对美国麻醉医师学会和美国产科麻醉学会建议术前考虑给孕妇抗酸药以预防误吸的说法提出疑问。我们建议，对没有其他合并症(比如，糖尿病)、非临产、择期手术的孕妇术前禁食指南，可以同非孕妇一样。
话题
麻醉方式
为了避免全麻给母婴带来的可能危险，例如，胎儿抑制、孕妇的困难气道和急诊手术时可能的误吸，孕期手术麻醉应尽可能选择椎管内(neuraxialanesthesia)或区域麻醉(regionalanesthesia)。因为，孕期孕妇血浆蛋白降低，游离局麻药物浓度增加，孕期对局麻药的敏感性增加，使孕妇局麻药中毒的危险增加。所以，使用局麻药的任何时候，都应该有抢救设备和药物，包括脂肪乳剂。但是，全麻不是妊娠期禁忌。在需要全麻时，应该使用全麻，以避免局麻(localanesthesia)给病人带来麻醉不全的痛苦和手术肌松不全的不便。
低血压综合征
话题
妊娠20周以后，特别是在全麻或椎管内麻醉时，正常的代偿机制受到抑制，把病人转运到手术床上后的第一件事就是将右胯垫高，做子宫左倾位，以避免仰卧位低血压综合征以及胎儿缺氧的发生。必要时应使用静脉输液和升压药来维持孕妇血压及子宫胎盘血流灌注。
话题
药物选择
在美国，已经不再生产硫喷妥钠(thiopental)。丙泊酚(propofol)是常用的全麻诱导剂，欧洲也提出丙泊酚应该成为标准的全麻诱导剂(standardforgeneralanesthesia)。水溶性的肌松剂，在生理pH下，多为离子形式，很少通过胎盘，可以放心使用。由于孕期药物蛋白结合率降低所致游离药物浓度增高不足以代偿药物分布容积(volumeofdistribution)和肾脏清除率(renalclearance)增加所致的游离药物浓度降低和排泄加快，因而，抗菌素的使用应加大首剂量和使用频率。例如，头孢唑林(cefazolin)初始剂量应为2克，给药频率应为每3-6小时给药1次。抗菌素应该在切皮前1小时内注射，以有效预防术后伤口感染。
利用全美出生缺陷预防研究(NationalBirthDefectsPreventionStudy)的资料，有病例对照研究(case-controlstudy)提示，在妊娠早期(firsttrimester)使用昂丹司琼(ondansetron)可能增加胎儿腭裂(cleftpalate)的危险(调整优势比=2.37,1.18–4.76)，氢离子泵抑制剂(调整优势比=4.36,1.21–15.81)和激素(调整优势比=2.87,1.03–7.97)可能增加胎儿尿道下裂的危险。虽然，此研究结果需要进一步证实，但在妊娠早期防治术后恶心呕吐时，需慎用这些药物。
在孕期一般不建议使用或慎用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，因为，在妊娠早期使用可能导致流产，妊娠中期可能导致胎儿隐睾(cryptorchism)，妊娠晚期可能造成胎儿动脉导管早闭(prematureclosureofductusarteriosus)、羊水过少(oligoamnios)、新生儿肾脏损害、甚至坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis)和颅内出血(intracranialhemorrhage)。泰诺(Tylenol)和阿片类(opioids)药物常用于术后止痛。区域阻滞麻醉也许是一种术后止痛较好的方法，但需要更多的临床研究证实其安全性和有效性。
胎心监护
话题
关于胎心监护，美国妇产科医师学会(TheAmericanCollegeofObstetricsandGynecology，ACOG)的观点是：虽然，没有资料支持给孕期非产科手术提供一些有针对性的建议，但是，术前咨询产科医生是很重要的。胎儿监护要看情况因人而异，对可存活(viable)胎儿，胎心和宫缩监护至少应该在术前和术后进行。术中胎心监护可以考虑，但要求较多。首先，手术本身要使胎心监护可行，并在需要时中断而实施急诊剖宫产；第二，术前孕妇要签急诊剖宫产的同意书；第三，产科医生要随时候诊并愿意实施急诊剖宫产。对未达可存活期(previable)胎儿，有时做术中胎心监护，目的是为了改善母亲的体位和氧合。
在临床实际工作中，医院对出生后不能存活的胎儿，仅在手术前、麻醉后和手术后进行胎心记录，而未在术中持续胎心监护。对未达可存活期的胎儿，无论手术中持续胎心监护与否，胎儿的临床结局都无法控制，但是持续胎心监护却可以减少医学伦理问题和法律上的纠纷。
话题
致畸研究
因为医学伦理学的限制，有关麻醉剂致畸的随机分组对照研究是不现实的。探讨这方面的问题通常有三种途径：动物实验；对长期接触麻醉药物的手术室人员进行流行病学调查；以及对有孕期非产科手术史的孕妇进行妊娠结局的研究。即使在这些研究中，也很难区分胎儿畸形是由麻醉剂本身还是由麻醉剂引起的孕妇生理改变所致，比如，是否是血压下降、低氧血症所致。早期动物实验显示吗啡和肌松剂可以造成幼崽中枢神经系统和骨骼异常，但试验用量远超过临床剂量。有些研究报道孕期服用苯二氮卓类药物(benzodiazepines)可以增加新生儿唇裂(cleftlip）和腭裂的发生率，但后来的前瞻性队列研究(cohortstudy)没有发现这种关系。目前没有证据表明，术前单次使用苯二氮卓类药物对胎儿有不良影响。因为笑气(nitrousoxide)能够抑制甲硫氨酸合成酶(methioninesynthase)，在动物实验中证实有对胎儿致畸作用，但所用浓度和时间都超出临床应用范围。随后的动物实验，使用临床浓度的笑气没有发现致畸作用。流行病学调查显示，与同时期内科病房护士相比，在手术室工作的麻醉人员和护士的流产率、围产儿死亡率、婴儿畸形率没有区别。总之，目前没有麻醉药物被证实在人类有致畸作用。
其他并发症研究
话题
虽然，临床研究提示，流产、早产和胎儿宫内生长受限(intrauterinegrowthrestriction)的发生在孕期手术后有所增加，但是，很难说是由于麻醉单一因素引起。最近的综述表明，因阑尾炎手术的孕妇，早产率显著高于因其他指征手术的孕妇，特别是合并有腹膜炎的孕妇，术后胎儿丧失(早产和流产)率高达10.9%。所以，手术和疾病本身与这些并发症的发生也可能有关。
参考资料
1
DuncanPG,PopeWD,CohenMM,GreerN.Fetalriskofanesthesiaandsurgeryduringpregnancy.Anesthesiology;64:–4.
2
Cohen-KeremR,RailtonC,OrenD,LishnerM,KorenG.Pregnancyout