肠梗阻（BO）是临床常见的急腹症，每例住院患者中至少有一例被诊断为肠梗阻。常见类型的BO易于诊断，大体治疗方法有两种，即非手术（保守）治疗和手术治疗（或非手术治疗失败后的手术治疗），其中手术治疗的围手术期处理与非手术治疗的基本措施又是一致的。众所周知，梗阻后不能经口进食，无论手术与否，患者均存在营养风险。所谓营养风险，NRS中的定义是“如不给予营养支持，患者出现不良临床结局的风险”。而接受手术治疗的患者，由于全身以及肠管局部情况相对严重、或并存肿瘤、经受手术打击，且术后存在愈合需求，营养风险更高；还有一些患者术后出现感染等并发症，可使营养状态进一步恶化。因此，加强BO患者的围手术期营养筛查、评估和管理，将对其临床结局产生重要影响。合理、有效的营养支持可减少BO患者的术后并发症或降低并发症的严重程度。由于病因等的相对特殊性，儿童BO本文未予评论。
1、BO的基本概念
BO是指肠内容物不能正常通过。其中广义的“肠”是指十二指肠至直肠，狭义的“肠”的起点是指空肠。广义的“梗阻”包括机械性梗阻和非机械性梗阻。狭义的“梗阻”即机械性梗阻，亦即公众语言中的梗阻（obstruction）。非机械性梗阻实际上是一种功能性梗阻，无机械性阻塞，因肠壁平滑肌和（或）内脏神经功能障碍而表现为肠道动力的缺乏。教科书大体将其分为麻痹性、动力性和血运性梗阻三大类，非机械性梗阻严谨的专业英文说法通常是ileus而非obstruction。在欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）关于肠衰竭的定义中，无论是机械性梗阻还是动力障碍，与短肠、肠瘘和广泛小肠黏膜疾病均属于肠衰竭的范畴，因此要高度重视其营养支持。
根据是否存在肠管血运障碍，可分为单纯性（simple）和复杂性（ 完全性（ 闭襻性梗阻（closedloopobstruction）是指两点钳闭的梗阻，两点间肠内容物顺行和逆行运动均受阻，包括内疝、肠扭转、嵌顿性腹壁疝、回盲瓣关闭的结肠梗阻和输入襻梗阻。开放性梗阻（open-endedobstruction）则是一点梗阻，肠内容物顺行运动受阻。假性肠梗阻（IPO）属于动力性BO，因病因复杂，手术治疗不是首选。
由于语言差异，手术后肠梗阻（POI）在中英文中的含义并不一致。英文文献中POI是指手术后胃肠蠕动的暂时性受损，因此不能耐受经口进食，这种“正常的”POI是可逆的、3d内缓解，中国医师对这种“正常的”的手术后肠麻痹不会用肠梗阻来表述。延长的（prolonged）POI是指超过预期时间的肠麻痹。与POI不同，术后早期小肠梗阻（EPSBO/ESBO）是发生于腹部手术后4周之内的机械性小肠梗阻（SBO），最常见的原因是局部粘连，其次是内疝和炎症，少见的原因包括肠套叠、肠壁或系膜血肿、植物性粪石、手术后弥漫炎症与脆弱的肠管和吻合口狭窄等，其中单条粘连带卡压导致闭襻性SBO、手术造成器官或系膜间隙导致的内疝也不少见。因此，文献报道有8%～9%的再手术率和病死率较高。再手术与否，对患者和医师均为艰难的抉择。EPSBO中有一种不应手术治疗的特殊类型，即黎介寿院士命名的“术后早期炎性（小）肠梗阻”（EPISBO）：腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，这些患者通常有短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆肌层广泛受损的因素。EPISBO的治疗主要措施就是营养支持。
BO的手术方式包括开放和腹腔镜手术。内镜或影像引导下的支架或导管的腔内治疗、或经皮穿刺手术（procedure），对外科医师而言，更倾向于非手术治疗的范畴。
2、BO的病因诊断与手术决策
现时代影像技术的巨大进步，是BO的诊断不再是基于病史、临床表现和X线平片等的粗略诊断，而是以临床结合CT影像为主要手段的精确诊断。由于SBO和结肠梗阻（LBO）的病因不同，其治疗策略也显著不同。CT扫描后，首先要根据扩张肠管截断位置判断是SBO还是LBO，根据扩张肠襻与瘪陷肠襻的比例，可以大体判断机械性SBO是近端空肠梗阻（高位梗阻）还是远端回肠梗阻（低位梗阻）。根据梗阻肠管的管径、是否有腹水等征象还可判断梗阻的严重程度。
对有腹部手术史的机械性SBO，粘连性SBO的诊断准确度相当高，且多数可能非手术治疗成功。尽管如此，切不可忽视其他情况的可能，即便是粘连性SBO，也有粘连带卡压导致闭襻性SBO的可能。无腹部手术史的SBO，粘连性梗阻也不少见。应该警惕的是小肠肿瘤是常见原因，要仔细阅片，观察有无肠壁异常增厚或占位、或套叠；观察有无小肠扭转、先天性内疝、腹壁疝（如股疝、闭孔疝）、肠套叠、粪石、阑尾炎等的特异性征象；观察有无腹水、气腹或肠壁积气等后果性征象。通过动态的临床表现变化、精确的CT影像和相关实验室检查，做出是否手术的决策，或对SBO的非手术治疗做出风险评估。口服或经鼻胃管（NGT）注入50～ml泛影葡胺，X线显示24h进入结肠提示SBO缓解。因为泛影葡胺高渗性也可促进缓解，若24h未进入结肠，则考虑为完全性肠梗阻，需要手术治疗。对病因不确定的机械性SBO，手术治疗的风险远低于非手术治疗延误病情的风险。另外，不应仅根据排气或排出少量结肠内积粪做出梗阻缓解或部分梗阻的结论。
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宋平
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