病情经过
4岁，女童，3天前开始腹痛，2医院，治疗后腹痛不缓解，X片是小肠梗阻，医院就诊。
至本院就诊时：精神萎靡，腹部拒按，经检查考虑急性阑尾炎穿孔并腹膜炎，予急诊手术。
下图为术中所见：
看到这个图片看了内心很难受，这个患儿与我女儿同年，但是子宫、卵巢、小肠等泡在脓液里，有可能影响她成年后的生育功能，也会出现广泛的小肠粘连！
术中见可以看到：无大网膜包裹的阑尾，肿胀、化脓，中段穿孔。罪魁祸首是阑尾炎！
城门失火殃及池鱼，阑尾与右侧附件紧挨在一起，都是肿胀、敷脓苔！
小小的腹腔，胀胀的肠管，几乎没有操作空间，开腹手术似乎是最佳选择，要想冲洗腹腔干净，没有6cm切口，几乎是不可能的。
幸运的是，经过2小时的努力，我们微创切下阑尾，只留下2个10mm切口和1个5mm切口。
手术操作要点
1.术前准备的排尿
好几个手术进腹腔后，第一眼看到的是「腹腔大肿物」——胀大的膀胱，术中导尿是必须的，小男孩有鸡鸡还好办，小女孩，就麻烦了。
2.设备准备
习惯是2个5mmTrocar和一个10mmTrocar,5mm镜子，冲洗和吸引器，电勾和超声刀，推结器等。
3.Trocar孔的设计和气腹建立
脐上10mm孔，可进镜子，腔镜纱，取阑尾;脐下5cm和脐右5cm处5mm孔，可直视下调整，为操作孔。
关于第一个孔，是有难度的，儿童肚皮薄且韧性大，一定得在有经验的师傅带领下完成。
4.空间小，咋办？
儿童阑尾，通常合并腹膜炎和肠梗阻，空间小，阑尾难找或处理，可在操作情况下调节压力，由9上调至12;充分利用腔镜纱条，可以在小空间里处理阑尾。
5.冲洗腹腔
儿童的大网膜发育不全，基本上腹腔内是弥漫性感染，充分的腹腔冲洗，是保证术后顺利恢复的基础，ml起，最多就不暴露了，洗干净为原则。
6.留置引流管
个人经验是留置一条腹腔引流管，远端在盆腔，术后第一天一定得下床活动，体位引流很重要。
7.选择抗生素
现在的细菌都是不简单的，耐药。手术再好，残留的感染，需敏感抗生素帮忙，否则，病情反复，影响恢复。
这个患儿，细菌培养是耐普通三代头孢的，幸好给她用了带酶的抗生素，恢复还算顺利，否则毁了曾经的努力和付出。
术中常规留取标本送细菌培养+药敏，给自己一条后路。
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编辑：贾俊君
责任编辑：张秦溪
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