见习三引流、切口处理和换药
（1）熟悉安放各种引流物的原则与方法。
（2）掌握更换敷料的原则与基本操作技术。
（3）观察伤口愈合过程，掌握伤口分类与愈合的统计。
1.引流使器官、体腔或组织腔内积聚的内容物排出体外或引出体外的措施称为引流。正确使用引流技术可防止感染扩散，减少并发症的发生。广义的引流尚应包括胃肠减压、留置尿管、各种造口或吻合等。
（1）引流的分类
①按引流的目的分类
a.预防性引流：为预防术后发生积血、积液、感染、吻合口瘘等并发症的引流。如腹腔大手术后（肝、胆、胰、肾手术）、甲状腺手术后、门脉高压症手术后等。多用胶管及烟卷引流，一般留置时间不长，在24～48小时内。如留置时间过长，可致逆行感染。
b.治疗性引流：把组织间或体腔内脓液、各种瘘液等引出体外的引流。如胆瘘、胰瘘、肠瘘、脓肿切开引流。多用胶管、套管引流。因系疾病治疗需要的引流，所以时间较长，待没有脓液或瘘液、胆汁、胰液引出方能拔除。
②按作用机理分类
a.被动引流：借助于体内液体与大气压力差，或引流物的虹吸作用及体位相关作用，使液体排出体外。
b.主动引流：用负压吸引将体内液体吸出，多用烟卷、纱布或胶管、套管接负压罐（瓶）等。
（2）引流的作用
①将创口内或腔隙中的分泌物、血液、渗出液、异物等引出体外，减少感染的诱因。
②刺激组织，使渗出液增多，以中和或稀释毒素。
③渗出液中含有大量纤维蛋白原，能使局部产生粘连，局限病灶。
正确的引流可使炎症消退，防止感染扩散，使伤口得以良好愈合。但不必要的引流会增加感染、切口疝等并发症。
（3）引流物的种类（图附2-26）
①药线：应用于小创口、浅表窦道，并能进行局部给药。
②橡皮引流：即用橡皮手套剪成各种长条状，消毒后用于较表浅和较窄的间隙，如做手术创口之皮下或肌层引流，或较小脓肿、脓性指头炎及小瘘管引流。
③纱布引流：适用于浅表创口或窦道，既有引流作用又可局部给药，但不宜用于深部伤口。
④凡士林纱布：对浅表不能缝合的创面，覆盖较薄的凡士林纱布能达到引流和止血的目的。创口分泌物较少而接近愈合时，可起到引流和保护肉芽的作用。
⑤烟卷引流：用纱布裹入薄橡皮内，做成香烟状，表面光滑。多用于腹腔内和深部肌层的引流。
⑥橡皮管引流：常用的有普通橡皮管、乳胶管、普通导尿管、蕈状造瘘管、硅胶气囊导尿管和T形管等，适用于胸腔或腹腔的引流，以及空腔脏器如膀胱、胆囊、胆道等的引流。有的加接负压吸引罐或负压吸引袋等来提高引流作用。
图附2-26各类引流物
（4）放置引流的指征
①脓肿或化脓性感染，如脓胸、腹腔脓肿切开后。
②积液或积血（血肿）经切开或仍留有残腔，一时不易闭合，可能会再积液或积血者。
③肿物摘除后残腔不易消灭，有积液可能者。
④软组织广泛挫伤，创面广泛剥离，或未能彻底止血，有可能继续渗血、渗液者。
⑤伤口感染，或污染严重，或不能完全清除坏死组织者。
⑥消化道吻合或修补后，由于各种因素，有破裂或消化液渗漏可能者。
⑦肝、胆道、胰、泌尿系统等外伤或手术后，为了防止血液、胆汁、胰液或尿液外渗或积聚者。
⑧胸腔内手术后，为了防止积血、积气，以及有利于肺复张。
⑨用于减压，如脑室引流以降低颅内压；胆总管切开T形管引流，以降低胆管内压力；再如胆囊造口、膀胱造口、为切除后十二指肠造口的减压等。
（5）注意事项
①任何引流物不应直接放在吻合口或修补缝合处，而是放于附近，以避免刺激吻（缝）合口，增加破裂的机会。
②较硬的引流管不可放在大血管、神经或肠管旁，以防压迫而造成严重后果。
③引流管应根据病人体位放在最低位置，出口不要太紧，不要转折，以确保引流通畅。
④注意观察引出物的质和量，以判断是否有出血、吻（缝）合破裂、感染、引流不畅等情况，并及时做相应处理，逐日记录引流情况，为治疗提供参考。
⑤有时须将引出物做检验或培养及药物敏感试验，为治疗方案调整提供参考。
⑥无论何种引流物，对人体都是一种异物，都有引起组织反应和增加感染的机会，因此，只要达到了引流的目的，都要及时将引流物拔出。橡皮条引流一般应24～48小时拔出。烟卷引流一般应在48小时后拔出，或逐日松动后退以利引流；如烟卷放置过久，则引流作用逐步丧失，若须继续引流，宜更换其他引流物。胆道T形管引流及肾、膀胱造瘘管引流则须依据病情的恢复情况而决定引流管的拔出时间。脓腔的引流则应放至其缩小接近愈合为止。
2.外科切口的处理
（1）切口的分类
①Ⅰ类切口（无菌切口）：如单纯性疝修补术、甲状腺次全切除术等切口。
②Ⅱ类切口（可能污染切口）：如单纯性阑尾炎切除术、胃大部切除胃空肠吻合术、肠切除和胆囊切除术等切口；某些皮肤准备不易彻底的部位，如阴囊、会阴部等手术切口；最近愈合而重新切开的切口，如二期结肠癌、胰头癌手术切口；6～8小时以内创伤，经清创处理缝合的切口；等等。
③Ⅲ类切口（污染切口）：即在邻近感染区或直接露于感染区的切口，如溃疡穿孔、阑尾穿孔手术的腹壁切口；绞窄性疝做肠切除吻合术、坏疽性胆囊炎、化脓性胆管炎、窦道切除术的手术切口；等等。
（2）切口愈合的分级
①甲级：愈合良好，即无不良反应的初期愈合，用“甲”字代表。
②乙级：愈合欠佳，即切口愈合有缺点但未化脓，用“乙”字代表。为了统计缺点性质，可在“乙”字后面附加括号注明具体情况，如缝线针眼脓肿、切口血肿、积液、浸润块等。
③丙级：切口化脓，并因化脓需要将缝合的切口分开或切开引流等，用“丙”字代表。
（3）切口的统计记录：手术后，经管医师应密切观察切口愈合情况，在病程记录中，按上述切口分类和分级原则记录反映（病人出院时，填写在病案首页“切口”栏内）。如单纯性疝修补术、甲状腺次全切除术、乳腺包块切除术等切口愈合良好，记录为Ⅰ/甲。胃次全切除切口发生积液，记录为Ⅱ/乙（积液）；甲状腺腺瘤切除术切口化脓记录为Ⅰ/丙（化脓）；胃穿孔修补术后愈合良好，记录为Ⅲ/甲。
（4）切口处理的基本要求
①手术后24小时更换一次无菌敷料，一般术后24～48小时伤口疼痛减轻。未置引流管的手术切口3～5日再更换无菌敷料；如无切口局部疼痛加重、体温升高、无切口感染等异常情况，则可不再更换敷料，直到拆线。
②有引流物的伤口视引流量的多少，每日换药1次或多次，以避免外层敷料浸湿。置引流管处保持干燥者，可2～3日更换敷料1次。为引流创面渗血、渗液，如甲状腺手术等Ⅰ类切口的乳胶片引流，除非引流量仍多，一般在48小时内拔除；Ⅱ、Ⅲ类切口皮下引流如无感染征象，一般也于术后48～72小时拔除；烟卷引流术后12～24小时应予转动，以后酌情转动或抽动一下，以确保引流效果；其他引流视具体情况处理。
③拆线：初期愈合良好的头、面、颈部切口术后4～5天拆线；下腹、会阴部手术6～7天拆线，胸部、上腹、背、臀部切口术后7～9天拆线，四肢术后10～12天拆线，近关节处可适当延长；减张缝线需两周以上拆线。术后若切口有轻度红肿，可用75%酒精湿敷或理疗；若缝线处有炎性反应者，可先行拆除该缝线；切口处有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线；如已化脓，应敞开引流，每日换药。
下述情况应延迟拆线：有严重贫血、消瘦、营养不良、恶病质者；严重失水或电解质紊乱尚未纠正者；老年人及婴幼儿；胸、腹部手术后咳嗽未控制，以及任何原因所致切口张力增大者。如遇这些情况，也可采取分期间断拆线的方法处理。
3.换药及拆线法
（1）换药：又称交换敷料，其目的是观察与清洁伤口，及时发现、处理伤口异常情况，清除伤口内异物、分泌物和坏死组织，减少毒素吸收和细菌繁殖，保持伤口尤其是深部伤口的引流通畅，促进伤口尽早愈合。应严格无菌技术操作，避免引起或加重创口感染。
①换药的指征：手术后切口的常规检查；敷料松脱需要更换；伤口的渗血、渗液、引流液等浸湿敷料，或大小便及各种消化液污染伤口；须松动或拔出引流管；愈合伤口拆线；等等。
②换药前的准备：必须穿工作服，戴好帽子、口罩，洗净双手；必要时先看一次伤口，估计需要多少敷料和何种器械（剪刀、探针等）、药物，一次备妥。
③严格无菌操作技术：应先换清洁的伤口，如Ⅰ类切口或拆线等，再换感染伤口，并应每次洗手，以减少交叉感染机会。应准备两把无菌镊，其一夹持无菌棉球和敷料，另一夹持接触伤口的敷料、沾染伤口分泌物的敷料，不应再接触其他部位，须置于专用的弯盘或碗内。一只内装有75％酒精棉球、消毒干纱布、无齿平镊，视部位的不同，还可准备如止血钳、剪刀等；另一只盘为置放污染敷料所用。尤其要注意的是：两只手所持的无齿镊一只可与伤口及所换敷料接触，另一只则始终只与无菌消毒盘接触，两只镊子互相交接换药材料。
④换药步骤
a.先用手将伤口外层的敷料揭去，按无菌操作持镊，将覆盖在伤口上的内层敷料轻轻揭去，露出无菌伤口（图附2-27）。如遇敷料与伤口因结痂粘连，则不可硬揭，以免造成伤口出血。应以等渗盐水棉球将结痂敷料浸湿，使敷料与伤口分离。用75％酒精（或碘伏）棉球先消毒切口部位，再由内向外在伤口周围消毒两次，消毒范围应大于敷料覆盖的范围；需要时拔除引流条，引流口分泌物用干棉球拭净；如为拔除引流管，需以凡士林纱布条疏松填塞引流口（胸腔拔管、膀胱造瘘拔管则按专科要求填塞）。覆盖敷料后用胶布固定或包扎。
图附2-27换药
b.有创面者，如创面与里层敷料粘住，亦应用盐水湿润后再揭除，以免损伤肉芽组织和引起创面出血。要观察创面分泌物多少、色泽及有无线头、异物及坏死组织、创面肉芽及创缘表皮生长情况等。先用盐水棉球拭净创面周围皮肤上的分泌物和消毒创面周围皮肤2～3次。再用盐水棉球蘸吸清除创口内的分泌物。脓液及坏死组织较多或较深的创面可用等渗盐水或其他消毒溶液如0.05%氯己定溶液、0.1%依沙吖啶（利凡诺）溶液等冲洗。创口内线头、异物、坏死组织应予清除。
c.分泌物多的创面应选用等渗盐水或其他溶液的湿纱布引流和湿敷。绿脓杆菌感染可用1%醋酸溶液、2%苯氧乙醇液、有厌氧菌感染者用3%过氧化氢溶液冲洗等。
d.经久不愈又较深的创口，应考虑伤腔内有异物（线头、坏死组织、死骨或清创时未予清除的残留物等）留存，可行扩创、彻底清除，充分引流。
e.对肉芽生长健康、创面分泌物少的创面，应以凡士林（或生肌膏、九华膏）纱布覆盖创面或凡士林（或生肌膏、九华膏）纱布条引流创腔。肉芽组织水肿明显者，用高渗盐水纱布湿敷。高出周围皮肤或不健康的肉芽组织可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用等渗盐水反复轻蘸后以凡士林覆盖，加盖敷料，常规固定包扎。
f.对创缘皮肤已纤维化增厚，影响愈合的伤口，要切（剪）除修剪创缘，以利于伤口愈合。
（2）拆线：在切口或创口初步愈合后，要及时将缝线拆除。要求是拆除缝线时为了避免皮下组织受到感染，不能将暴露在皮肤表面的那一段缝线再从皮下穿出。
①拆线时先依次用2.5%碘酊及75%酒精，或碘伏，或新洁尔灭棉球消毒缝线和切口，以及周围皮肤。
②用镊子稍提起贴在皮肤上的线结，线剪紧贴线结下的皮肤将缝线一端剪断，断线自对侧抽出（图附2-28）。
③拆线完毕，再消毒皮肤，覆盖无菌纱布，胶布固定或包扎。如切口愈合欠佳，有部分哆开，宜用蝶形胶布将伤口拉拢。
图附2-28拆线
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