阑尾炎Essentialsofdiagnosis1)Abdominalpain转移性右下腹疼痛firstaroundthebellybutton，thenmovingtothelowerrightarea不同位置腹痛部位不同：①盲后位---侧腰部②盆腔位---耻骨上区2)Anorexia，nauseaandvomiting食欲不振、恶心、呕吐胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、腹泻盆腔位阑尾-----①刺激直肠(里急后重)②膀胱(尿频尿急尿痛)弥漫性腹膜炎甚可致麻痹性肠梗阻(痛、吐、胀、闭)3)Localizedabdominaltenderness局限性腹部疼痛右下腹压痛是最常见的重要体征，始终固定4)Low-gradefever低热全身症状：①中毒症状畏寒高热等②门静脉炎：黄疸5)Leukocytosis白细胞增多症（一）症状：腹痛；胃肠道症状；全身症状（二）体征1、右下腹压痛2、腹膜刺激征象(Blumberg征)：① 腹肌紧张muscularrigidity② 反跳痛reboundtenderness③ 肠鸣音减弱或消失bowelsounds↓但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱或盲后位阑尾炎时不明显3.、右下腹包块：rightlowerquadrantmass右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定4、辅助诊断的其他体征☆结肠充气实验(Rovsing实验)☆腰大肌实验（psoas征)☆闭孔内肌实验(0bturator征)☆直肠指诊rectalexamination引起炎症阑尾所在位置压痛，压痛常在直肠右前方2当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛2当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块(三)实验室检查LaboratoryFindingsa.血WBC和N比例增高b.部分病人白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人c.尿有时有少量RBC和WBC(四)影像学检查腹部平片AbdominalX-rayB超检查UltrasoundCT扫描CTscan在有条件的单位，腹腔镜可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术病因Etiologyl阑尾管腔阻塞Obstructionoflumen是急性阑尾炎最常见的病因l细菌入侵Bacterialinvasion常见菌为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌诊断及鉴别诊断DifferetialDiagnosisY正常解剖位置：转移性右下腹痛和右下腹定位的特点可确诊Y异常位、镇痛剂、泻剂的影响或延迟了病情，应注意询问体检鉴别诊断1．胃十二指肠溃疡穿孔：①胃病史②板状腹③膈下游离气体2．右侧输尿管结石①阵发性绞痛，向会阴部放射②无腹膜刺激征，尿中有红细胞③B超或X-ray有结石阴影3．妇产科疾病☆宫外孕破裂停经史下腹疼痛伴失血表现，宫颈举痛，后穹隆穿刺有血☆卵巢滤泡或黄体囊肿破裂似妊娠但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后☆急性输卵管炎和急性盆腔炎a.双侧下腹部疼痛及压痛b.直肠指诊盆腔对称性触痛c.发热及白细胞计数升高d.脓性白带涂片检查细菌阳性e.阴道后穹隆穿刺有脓液流出☆卵巢囊肿蒂扭转明显剧痛，腹部或盆腔可扪及有压痛肿块。B超检查有助于诊断。4．急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内侧，不固定且较广，随体位变更5．其他急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克耳(Meckel)憩室炎或穿孔、小儿肠套叠☆各有特点，应仔细鉴别。不能排除急性阑尾炎时，应密切观察或根据病情及时手术探查治疗：一经确诊，早期手术治疗① 急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，也可经腹腔镜② 急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，必要时可切口置乳胶片引流③ 穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌探查切口，根据情况放置腹腔引流④ 阑尾脓肿：可试行保守治疗，超声引导下穿刺抽脓或置管引流，手术切排宜先行B超检查阑尾切除术技术要点v麻醉硬脊膜外麻或局部麻醉v切口压痛最明显部位一般为麦氏点，必要时探查切口特殊情况下阑尾切除术☆盲肠后位阑尾：阑尾逆行切除法☆盲肠水肿不宜用荷包埋入☆局部渗出或脓液不多，不要用盐水冲洗如己穿孔，腹膜炎范围大，应彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔并放置引流急性阑尾炎的非手术治疗☆仅适用于单纯性闹尾炎及急性阑尾炎的早期阶段☆病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者☆主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗并发症Complication一.急性阑尾炎的并发症（1）腹腔脓肿Abscess常见部位有盆腔，膈下或肠间隙等处（2）内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流。向小肠或大肠内、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出（3）门静脉炎(pylephlebitis)阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症表现：肝肿大和剑突下压痛黄疸寒颤高热等感染性休克和脓毒症细菌性肝脓肿二、术后并发症（1）出血结扎线脱落表现腹痛腹胀失血性休克或/有下消化道大出血关键在于预防一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。（2）切口感染最常见的术后并发症多因污染存留血肿和异物引流不畅可发生在腹壁各层临床表现：术后2～3天.红肿热痛处理原则：可先行试穿抽出脓汁，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈（3）粘连性肠梗阻Adhesiveileus手术损伤、阑尾炎症严重等特别是并发穿孔、术后卧床等多种原因有关（4）阑尾残株炎：残端超过1CM阑尾炎的症状应行x线钡剂检查以明确诊断偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。症状较重时应再次手术切除阑尾残株（5）粪瘘I)原因很多：残端脆弱、结扎线脱落、盲肠壁损伤或有其他疾病、引流管质硬。形成粪瘘II)炎症已局限，不致发生弥漫性腹膜炎III)一般经非手术治疗粪瘘可闭合自愈特殊阑尾炎1、新生儿急性阑尾炎☆出生后，阑尾成漏斗状，管壁阻塞少，炎症较少见☆早期表现是非特殊性的，仅有厌食呕吐腹泻和脱水等。发热及WBC增高不显导致延误诊断☆穿孔率可达80%，死亡率高仔细检查右下腹压痛和腹胀的体征2、小儿急性阑尾炎其临床特点：☆病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐等症状☆右下腹体征不明显，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征☆穿孔率可达30%，并发症和死亡率也较高治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等3、妊娠期阑尾炎：妊娠中有一例发生☆子宫增大，大网膜难以包裹腹肌伸直压痛及肌紧张不显☆子宫增大，腹膜炎不易局限扩散后不易诊断易流产早产治疗A.单纯性非手术治疗加黄体酮和镇静剂B.妊娠中、后期应以阑尾切除术为主。C.临产期坏疽或穿孔性阑尾炎，可在行剖宫产时同时切除阑尾D.手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹部引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理4、老年性急性阑尾炎☆临床表现和病理变化不一致：对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退☆症状隐蔽体征不典型易误诊常伴合并病☆穿孔和死亡率都较高及时早期手术5、AIDS/HIV感染者的阑尾炎①不典型，穿孔率40%；②WBC不高；③B超、CT；④早手术慢性阑尾炎(chronicappendicitis)☆病因和病理大多数是急性消退后遗留下来的主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。慢性炎症：淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主；管壁的异型巨细胞急性炎症：多核形白细胞阑尾因纤维组织增生，脂肪增加，管壁变厚，管腔狭窄或闭塞阑尾腔内有粪石，异物或先天性扭曲粘连，淋巴细胞过度增生☆临床表现典型的急性发作病史，右下腹又经常疼痛或非典型性症状重要的体征是阑尾部位的局限压痛(位置恒定，压痛经常存在)X线钡餐：阑尾不充盈钡剂排除迟缓，充盈的阑尾位置不易移动☆治疗：诊断明确手术切除术后阑尾送病检名词解释：麦氏(McBurney)点;阑尾残株炎;腰大肌试验麦氏(McBurney)点：阑尾根部在体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点阑尾残株炎：阑尾残端保留超过1CM时，或者肠石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行x线钡剂检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株腰大肌试验：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。问答题：简述急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断简述阑尾切除术的常见并发症检查方法患者取仰卧位或左斜侧卧位。患者应充盈膀胱，常规进行双肾及输尿管的检查，女性患者检查膀胱、子宫、附件，排除泌尿、妇科系统疾患。男性患者检查膀胱、前列腺等全部泌尿生殖系统。检查时不满足于可解释患者症状的阳性发现。在患者指定的最疼处做重点检查，局部肠气明显者应加压局部，使肠气被驱逐，使视野更清晰，常规切面未发现阑尾者，从侧腹部进行加压扫查结肠后位阑尾。位置多位于右髂窝三角区，末端多指内向三角。依次为盲肠内下位、盆腔位、盲肠后位、盲肠外下位。不随呼吸移动，无肠蠕动，管壁僵硬，探头挤压不被压扁且压痛明显。形态可呈指状、条状或迂曲的管状，少数为类椭圆型、半环型，坏疽性阑尾炎管样结构消失，形态变形不规则;内部回声:急性单纯性阑尾炎周边多呈低回声，壁呈双边影，可见纤细的浆膜层，中心可呈无回声，可散在点状高回声。化脓性阑尾炎边界稍模糊，浆膜层连续性尚好，部分因渗出与周围粘连，似有浆膜层中断现象，粘膜层厚大部分中断，内部虚实相间，囊区透声差，可见密集点状强回声。例髂窝处有少量不规则的液性暗区。阑尾炎：使用高频超声仔细扫查多能分辨出阑尾回声，阑尾体积肿胀时外径8mm，超声表现纵切面为盲管状低回声，关闭增厚，腔内透声差，若有粪石或气体则表现为腔内强回声。横切面呈“同心圆征”，部分病例仅表现盲端肿大，故要注意探查阑尾全程。
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