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重症急性胰腺炎是临床上较常见的急腹症。重症急性胰腺炎患者处于高分解代谢、高营养需求状态而且常并发胃肠功能障碍，并继发肠源性感染，甚至导致其他脏器出现功能障碍。
肠内营养支持不仅能改善重症急性胰腺炎患者的营养状况，而且在改善胃肠道功能障碍方面有显著疗效。
肠内营养在重症急性胰腺炎患者营养支持中的重要性
1.1 重症急性胰腺炎患者的代谢特点与胃肠功能障碍
重症急性胰腺炎患者早期蛋白质代谢增加80%，能量代谢增加20%[1]。研究发现重症急性胰腺炎患者发病时静息能量消耗增加，机体处于负氮平衡状态，蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加，导致机体内环境紊乱、营养不良和免疫功能低下[2]。
患者体内多种胰酶的激活与释放导致机体出现内分泌和血流动力学改变，并对机体其他器官进行调控，进而使机体出现分解代谢失调[3]。
此外，重症急性胰腺炎患者体内会释放很多激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素致使蛋白质代谢、脂肪代谢、糖类代谢等均发生改变，使重症急性胰腺炎患者机体长时间处于三大营养物质明显高分解代谢状态，加之禁食及胃肠减压，进一步使患者全身出现水、电解质紊乱和营养不良，导致其并发症和病死率增加。
因为重症急性胰腺炎时患者处于高代谢和高营养需求状态，所以需要及时、有效地对患者进行营养支持纠正内环境稳态失衡以更好的治疗[4]。
重症急性胰腺炎患者常发生肠道功能障碍，其原因主要包括肠道损伤和肠道动力不足两方面。肠道损伤主要涉及机械屏障、生物屏障、化学屏障及免疫屏障损伤四个部分[5]。胃肠动力障碍早期表现为胃排空减慢、十二指肠运动迟缓和麻痹性肠梗阻等[6]。
重症急性胰腺炎发生胃肠动力障碍是多种因素综合作用的结果。对重症急性胰腺炎合并胃肠动力障碍的研究涉及到炎症介质、胃肠激素分泌紊乱、胰腺炎相关性腹水的影响、微循环障碍、消化系Cajal间质细胞缺失、神经肌肉系统功能改变等方面[7-9]。
既往多项研究证实，重症急性胰腺炎的严重程度及预后与早期胃肠功能障碍的程度密不可分，尽早恢复胃肠功能是阻止病情向危重演变的关键[10,11]。针对重症急性胰腺炎肠道功能障碍的发病机制，治疗肠道功能障碍时应以改善肠道屏障功能和恢复肠道动力为主要原则。
近年文献报道早期肠内营养能够直接为患者提供必需的营养物质，有效改善患者的营养状况，并对于改善患者的肠道功能障碍有显著疗效，同时防止细菌移位，减少器官功能衰竭的发生[12,13]。
1.2 对肠内营养的认识
重症急性胰腺炎患者营养供给方式包括肠内营养、肠外营养和肠内+肠外营养。
肠外营养可以不刺激胰腺外分泌，又可以达到营养支持的目的，但使用完全胃肠外营养2周可导致肠黏膜萎缩，肠黏膜细胞绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠内分泌型sIgA明显减少、肠道内细菌、毒素等有害物质进入机体的重要部位，引发肠源性内毒素血症，导致与感染有关的并发症明显增加[14,15]。如果发生肠源性感染而患者长期使用抗生素致细菌耐药，将使得重症急性胰腺炎患者的感染变为更复杂的难题[16,17]。
此外，肠外营养长期使用会导致胆道系统胆汁淤积与肝脏损害，同时增加感染并发症，导管血流感染也是临床难题之一。同时，肠外营养难以补足人体所需的各种营养元素，费用相对较高，患者负担重[18]。
而肠内营养与正常进食类似，不仅可以通过食糜对肠道的刺激促进胃肠蠕动，保护肠道正常的黏膜屏障，而且对保持肠道免疫功能减少脓毒症的发生具有重要作用，另外，肠内营养还具有促进肠内激素水平及微循环的生理作用，缓解细胞因子介导的高代谢状态[19]。
研究表明，适时肠内营养能有效改善患者的营养状况并且能够保护患者的肠黏膜屏障[20,21]，早期肠内营养明显减少了感染并发症发生率、器官功能衰竭发生率及病死率[22-24]。
肠黏膜屏障功能的保护对重症急性胰腺炎患者的救治具有重要的临床意义，早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中得到充分和认识，很多学者的研究均肯定了早期肠内营养的有效性，普遍认为应对患者实行早期肠内营养[25]。
开始肠内营养支持的时机选择
理论上讲，缩短肠外营养支持的时间，尽早开始肠内营养能减轻肠源性感染和全身炎症反应综合征，但在重症急性胰腺炎病程的早期，由于严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学的紊乱，肠道缺血、缺氧，肠壁不同程度水肿和麻痹，肠道通透性增加，此时行肠内营养治疗，营养物质不仅难于消化吸收，反而会加重肠道损害，增加肠道细菌和毒素的移位，且患者会发生严重的腹胀而难以耐受。因而重症急性胰腺炎的肠内营养支持存在最佳时机选择的问题。
年，欧洲肠外肠内营养协会指出：重症坏死性胰腺炎患者应尽可能行肠内营养；患者只要能耐受肠内营养，就应持续给予；肠内营养不足时，必须补充肠外营养；重症急性胰腺炎患者合并瘘、腹水和假性囊肿时，管饲肠内营养可成功施行；胰腺炎手术患者建议术中行空肠造口术，以便术后管饲营养[26]。
对于重症急性胰腺炎患者，其营养支持方式的转变应是“肠内营养+肠外营养-肠内营养-完全恢复经口进食”。
重症急性胰腺炎患者开始肠内营养支持的时机一直存在争议。行肠内营养开始的时间，在发病24小时内和重症急性胰腺炎相对晚期给予肠内营养均有报道[10,27]。
在系统回顾和meta分析纳入的随机对照试验研究中[28]，在入院后6小时行肠内营养支持治疗有腹泻并发症的报道，但能通过药物完全控制，未见与鼻肠营养管有关的严重并发症发生。Bakker等[29]对多中心起病24小时内和入院72小时内肠内营养进行比较的随机对照试验结果显示，前者可以降低病死率及感染率发生。
王艳等[30]的研究显示与完全胃肠外营养组相比，经鼻肠营养管超早期（入院24小时内）肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中安全、有效，无严重并发症，具有营养丰富、费用低等优点。
赵群都和王林俊[31]的研究表明，胰腺炎患者入院后2~3天是早期肠内营养切入的最佳时机，其促进胰腺组织及肠道修复疗效远大于较晚期的切入点（入院4~6天和7~9天）。
在对重症急性胰腺炎患者进行早期肠内营养的支持时需选择合适的时机，考虑到患者耐受性问题，学者建议一般需在重症急性胰腺炎患者还未出现比较明显的腹胀，无腹部压痛、反跳痛症状，已出现排气、肠道的蠕动，没有表现出肠瘘的症状，患者的胰腺病情得到有效地控制，而机体处于高代谢状态时应尽快给予肠内营养。
对重症急性胰腺炎患者进行早期肠内营养支持可获得较好临床效果，多数患者在接受肠内营养支持1周内即可主动进食满足自身的营养需要，少数患者会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，进行相关的治疗并待患者的症状得到好转之后再对其进行肠内营养可使患者获得痊愈。
肠内营养的途径
常用的肠内营养途径主要有经鼻胃管、经鼻空肠管、经皮内镜胃空肠造瘘、手术空肠造瘘置管等。
鼻空肠置管为多数重症急性胰腺炎患者实施肠内营养的首选。目前临床上常用的鼻空肠管由硅胶、聚氯乙烯制成，管质细软，患者易耐受。一般要求管尖端位于Treitz韧带下方20~30cm[32,33]，置管的方式有内镜下鼻空肠管安置术、X线透视辅助鼻空肠管安置术和螺旋鼻空肠管安置术。
鼻空肠置管简单易行，可以盲插，也可在胃镜辅助或X线引导下置管，导管可比较顺利地放至Treitz韧带以下。在临床上内镜引导下置管最为常用，胃镜辅助鼻空肠放置方法有3种：推入法、圈套器置入和异物钳辅助法。
螺旋鼻空肠管安置时管尖端位于胃内，借助胃肠运动，2~3天后到达空肠，行X线检查确认，患者痛苦较小。空肠管应妥善固定，开始肠内营养前确认尖端位置，发现移位应及时调整位置[34]。
在重症急性胰腺炎患者患病过程中起重要作用的胰酶主要受胆囊收缩素和促胰液素的调节，分泌胆囊收缩素和促胰液素的小肠黏膜I细胞和S细胞主要分布在小肠上段，距离幽门越远，分泌此类激素的黏膜细胞越少[35]。距幽门90cm以上时，肠内营养已不构成对胰腺的刺激作用。
经空肠给予低脂肪营养素配方的EN液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相对静止，以利修复，符合治疗要求。将鼻肠管置于Treitz韧带后20~30cm，可避免对胰腺的刺激，同时注意一般采用输液泵均匀滴入，应避免24小时持续输入营养制剂，保证每天有4~6小时的肠道休息时间，使胰腺处于静止修复状态，促进肠道功能的恢复，防止细菌易位，更符合重症急性胰腺炎治疗的生理要求。
治疗过程中给予营养液应遵循由少到多，浓度从低到高，滴速从慢到快的原则，温度保持在36~41℃，并对重症急性胰腺炎症状进行观察。
肠内营养的营养成分选择
重症急性胰腺炎患者早期能量代谢的突出表现是高分解代谢，过多的能量供给不能被代谢异常的机体所利用，“允许性低热卡”的能量供给成为重症急性胰腺炎患者早期能量供给原则，能量为20~25kcal/（kg·d），其中脂肪占30%，糖类占50%，以1.0~1.5g/（kg·d）的标准摄入，目的是在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持的相关并发症。
肠内营养早期选择氨基酸或短肽作为氮源，年，欧洲肠外肠内营养协会将肽类配方可安全使用作为A级推荐指导临床应用。随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，热量达30~35kcal/（kg·d），氮量0.24~0.48g/（kg·d），糖脂比例可达到6:4，否则长期的低热卡营养很难纠正患者低蛋白血症。
重症急性胰腺炎患者另一突出的临床表现是高血糖，应用胰岛素控制血糖在8~10mmol/L，并定时监测，避免高血糖及低血糖的发生。在肠内营养支持过程中，采用逐步加量的方法给予，直至全量。
病情稳定后，能量供给上一般按照25~35kcal/（kg·d）供给，蛋白质、碳水化合物等营养成分根据病情及时给予调整。
基于保护肠黏膜屏障及“胰腺休息”的双重目的，对于肠内营养制剂选择需要满足对胰腺刺激作用小、营养素搭配合理、利用率高三个条件，具体选择可以根据重症急性胰腺炎病程的不同阶段及患者的消化功能而定。
目前可以将用于重症急性胰腺炎的肠内营养制剂分为3类：
①要素配方：其成分包括氨基酸、寡肽、葡萄糖、中长链甘油三酯、矿物质和维生素。
②多聚物配方：成分中包含非水解蛋白、麦芽糊精、低聚果糖和长链甘油三酯。
③免疫促进配方：该剂型旨在加入一些成分用于调节免疫系统的活性，如加入谷氨酸盐、精氨酸、ω-3脂肪酸、益生元、益生素和可溶性膳食纤维等。
要素型营养几乎能经肠道全部直接吸收，不需要胰蛋白酶参与，使胰腺处于休息状态，要素营养适用于重症急性胰腺炎肠功能恢复初期。
专家认为聚合物营养由整蛋白、淀粉、脂肪和膳食纤维组成而需要多种消化酶参与，重症急性胰腺炎早期肠道功能障碍时不宜应用。免疫增强剂由于仅含有小分子短肽，更符合吸收好、对胰腺刺激小和患者耐受性好的要求，营养制剂中加入相关辅助成分如：枯草杆菌和屎肠球菌，重症急性胰腺炎患者的病死率、菌血症发生率和脏器功能障碍的发生率均有所下降，可阻止细菌易位。
实验证明，肠道对谷氨酰胺的需求远超过其他氨基酸，谷氨酰胺能够促进肠黏膜的增生，有效维持肠黏膜的通透性，利于维护肠黏膜屏障功能[36]。
由于谷氨酰胺溶解度低，在溶液中不稳定易于水解，在常用的肠内、肠外营养制剂中不含有谷氨酰胺，因此，在营养治疗时有必要补充谷氨酰胺。一般情况下，当肠道有功能时从肠道给予补充；当肠道不能应用时从肠外补充。
肠内营养的并发症及防治
重症急性胰腺炎时，肠内营养支持过程中容易出现以下几种并发症：
①消化道并发症：腹泻及腹胀、恶心、呕吐、肠痉挛、便秘等。该并发症的发生与输注营养液的浓度、速度、温度及剂型的选择不当和营养液被污染等因素有着密切关系。因此要合理控制营养液的输注速度、营养液的浓度和温度，对症治疗。
②机械并发症：导管阻塞、脱出、打结等，应加强患者的巡视及护理，及时观察导管的通畅情况，定时采用0.9%氯化钠溶液清洗导管。
③代谢性并发症：常见的比如高血糖、脂代谢异常，应及时监测患者的生命体征，合理调整营养液中各营养成分比例。
④感染并发症：
a.误吸：常发生于昏迷患者及喂养管移位时，如果发生误吸则可能造成窒息等严重后果，可采取抬高床头、给予胃肠减压等措施；
b.细菌污染：营养液很容易引起细菌生长繁殖，在具体措施上，进行各项操作时严格按照无菌操作规范进行。
为了预防肠内营养并发症的发生，要密切观察重症急性胰腺炎患者的一般情况、生命体征以及实验室各项常规、生化指标，及时对症处理。
重症急性胰腺炎治疗常强调非手术为主，如禁食、胃肠减压、镇痛，抑制胰液和胃液分泌，镇痛解痉，纠正酸碱及水电解质平衡失调，使内环境维持稳定，预防感染。营养支持是治疗重症急性胰腺炎的重要手段之一，其安全性和有效性已经为多数学者所认同。
然而，重症急性胰腺炎存在一系列的代谢异常，包括三大营养物质代谢紊乱及水、电解质、酸碱失衡，同时常合并麻痹性肠梗阻、腹腔间室综合征、胃肠功能障碍等各种并发症，这些因素均为重症急性胰腺炎营养治疗带来了难度，需要在营养供给时机、营养供给方式以及营养成分、辅助成分等方面不断总结经验，为患者提供最佳营养治疗方案。
_：qhlcyy养科文章转载自：肠内营养视界
审核：汪晓泊
校对：熊睿
编辑：海应措
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