作者：曾子威康亮
文章来源：中华消化外科杂志,,17（2）
摘要在结直肠癌中，直肠癌发生率相对更高。直肠癌大多行手术治疗，但由于患者本身情况、术前准备不足、术者手术经验及术后处理不当等因素导致部分患者出现吻合口并发症，如吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等。尤其是低位直肠癌术后，吻合口并发症发生的风险更大。
然而目前对于相关吻合口并发症的定义及分级仍存在一定争议，发病原因尚未明确。在相关吻合口并发症发生时可选用不同的处理方式，其中大多能起到有效治疗作用。但是吻合口并发症一旦发生将会影响患者的预后。因此，预防并发症的发生至关重要，应当尽可能避免术后并发症的发生。
目前，结直肠癌高居所有恶性肿瘤发病率的第2位，与结肠癌比较，直肠癌发生率更高，约占60%，其中低位直肠癌所占的比例高，占直肠癌的60%～75%。手术治疗直肠癌已被外科医师广泛接受，但术后可能出现吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等并发症。本文结合文献与临床实践针对直肠癌术后并发症进行综述。
一、吻合口漏
吻合口漏是直肠癌术后严重的常见并发症，其发病率为1%～24%，吻合口漏发生后约36%可形成窦道。对于直肠癌吻合口漏定义为：结直肠或结肠肛门吻合口处(包括缝合处和吻合器吻合处)的肠壁的完整性缺失导致肠腔内与肠腔外相通，术后出现靠近吻合口的盆腔脓肿也应该考虑吻合口漏。吻合口漏的分级：
(1)其严重程度分级为：A级：吻合口漏不需要治疗干预；B级：吻合口漏需要治疗干预，但不需要再次手术；C级：吻合口漏需要再次手术。
(2)其典型特征分级：A级：临床病情：好，临床症状：无，引流物：浆液或者浑浊的液体，实验室检查：正常，影像学检查：可有小脓肿表现，治疗：不需要；B级：临床病情：中度不适，临床症状：腹痛或盆腔痛、可能有发热、阴道排出脓液或粪水样物(直肠阴道瘘)、直肠排出浑浊液或脓液，引流物：粪水样或浑浊液体，实验室检查：WBC增多或C反应蛋白增多，影像学检查：吻合口漏，可能有吻合口漏局部并发症(如盆腔脓肿)，治疗：需要使用抗生素、介入性引流、经肛灌洗或引流；C级：临床病情：严重不适，临床症状：腹膜炎、脓毒血症；引流物：粪水样液体，实验室检查：WBC增多或C反应蛋白增多，可能出现脓毒血症症状(如WBC减少)，影像学检查：吻合口漏，可能有吻合口漏并发症(如腹膜炎)；治疗：需要再次手术控制败血症。
目前导致直肠癌吻合口漏的原因尚未完全明确，但其主要原因有：
(1)吻合口的位置：吻合口的位置越低(尤其是距肛缘距离6cm)，吻合口漏的发生率越高，腹膜返折以下10cm的直肠癌缺乏浆膜层，对张力耐受较差；直肠中央部位有一缺血区，肠镜、钡灌肠和直肠指检也发现吻合口漏多位于后正中线，即肠系膜缘。
(2)肠壁周围组织游离过多，吻合口张力过大，导致吻合口的微循环血流量下降。
(3)术前准备不足：术前患者基础疾病及营养状态未得到纠正，良好的肠道准备可以减少肠腔内细菌，防止感染，降低吻合口漏的发生率。
(4)手术时间过长，环形吻合器直径31mm。
(5)引流管放置不当。因此，充分的术前准备，正确选择和使用吻合器，增强术者的熟练度缩短手术时间，正确放置引流管可以降低吻合口漏的发生率。此外增加患者吻合口漏发生的相关危险因素还包括年轻、男性、美国麻醉医师协会评分≥3分、吸烟(术前1年内仍吸烟者)，糖尿病、术前Alb40g/L，姑息性直肠癌切除术、急诊手术、结肠左区游离、透析、术前72h内输血≥1U、术前血清Na＋mmol/L、术前BUNμmol/L、术前TBil20μmol/L、长期使用类固醇类药物、使用非甾体类抗炎药等；相对较大的年龄、术前预防性口服抗生素、右半结肠切除、部分结肠切除反而可降低吻合口漏的发生率。
吻合口漏一旦发生会增加患者的病死率和发病率，延长住院时间和增加治疗费用。吻合口漏是否发生涉及诸多因素，难以预测，但是有文献指出：术后粪便引流量可预测吻合口漏的发生，其方法是术后经肛置入引流管，并且发现术后3d内的经引流管引流粪便的量与吻合口漏的发生有关，并推测一次粪便引流量≥mL可能是预测吻合口漏发生的可靠指标。
随着医学技术的发展，对于术后吻合口漏的治疗也不断更新，多种治疗方法都能保护吻合口，修复胃肠道的连续性和恢复胃肠道良好的功能。对于急性吻合口漏可行非手术治疗和手术治疗：
(1)非手术治疗主要为经肛置入吻合口处引流管引流。
(2)手术治疗：
①开腹或腹腔镜行造口术；
②内镜下用特殊海绵堵塞(每48～72h更换1次)，随着漏口减小，海绵大小随之适应；
③内镜下置入支架(生物支架和塑料支架)，但不适用于位置很低的吻合口；
④内镜下使用夹子闭合漏口；
⑤内镜下注射纤维蛋白胶；上述方式可联合使用。除此之外，还可经肛微创手术闭合吻合口缺口，但目前该方法较为少见。对于已形成窦道的患者，大多需要永久性造口，或者经肛修复窦道。经上述方法治疗失败的患者，吻合口无法保留，需要再手术切除发生漏的吻合口，并再行吻合。
吻合口漏是直肠癌切除术后严重并发症，预防其发生是首要的，目前对于预防其发生主要包括以下方法：
(1)预防性造口。
(2)经肛置入吻合口引流管，减少吻合口压力。
二、吻合口狭窄
直肠癌术后吻合口狭窄也是直肠癌术后的严重并发症，其发病率为3%～30%。目前对于直肠癌吻合口狭窄的定义不明确，主要存在以下几种观点：Leff等认为吻合口直径15mm为吻合口狭窄；Blamey和Lee认为吻合口直径17mm为吻合口狭窄；Kyzer和Gordon以及Burke和Welvaart认为吻合口直径19mm为吻合口狭窄；Graffner等认为吻合口直径20mm为吻合口狭窄；Fegiz等认为吻合口直径原有肠腔直径的1/3为吻合口狭窄。
在分级上也存在争议。Truong等通过内镜检查将直肠癌吻合口狭窄分为3级：
(1)吻合口直径为10～20mm。
(2)吻合口直径为5～9mm。
(3)吻合口直径5mm。国内医师也将吻合口狭窄分为3度。
目前导致直肠癌吻合口狭窄形成的危险因素及病理生理机制尚未完全明确，其可能与以下因素有关：
(1)直肠癌术后吻合口漏，可能与吻合口漏二期愈合时瘢痕形成有关。
(2)吻合口缺血：术中血管损伤导致吻合口缺血。
(3)炎症导致吻合口周围组织纤维化。
(4)肥胖症、糖尿病。
(5)术前及术后放化疗导致吻合口周围组织的炎症反应可促进吻合口纤维化。
(6)吻合器的使用：吻合口挤压过紧或钉合不全，导致吻合口纤维过度增生，更易形成瘢痕。
(7)盆腔感染。
(8)低位吻合口：吻合口距肛门越近，吻合口漏的发生率越高，吻合口狭窄的发病率也越高，但目前缺乏对这一观点的有效解释，而这可能成为未来相关研究的方向，也有可能影响未来直肠癌吻合技术的选择。
随着目前直肠癌手术中吻合器的使用更广泛，相关研究结果表明：吻合口狭窄的发病率与吻合器选择也有不同，如环形吻合器比双口吻合器发生狭窄的发生率低，但均比手工吻合的吻合口狭窄发生率高；33mm的吻合器发生吻合口狭窄的发生率比29mm的低，其可能与使用吻合器后吻合口血管受损导致血供减少，吻合口肠壁厚度增厚，盆腔肌肉等相关。
吻合口狭窄发生后，患者一般会出现腹部绞痛、腹胀、便秘等症状会影响患者预后。已有的研究结果表明：目前对直肠癌吻合口狭窄的治疗方式很多，并且大多能取得满意效果，其中使用相对较多并且具有远期良好疗效的是经肛内镜下球囊扩张术。
该治疗方式对大部分狭窄有效，此外还有经肛内镜下微创手术如使用YAG激光切除烧灼狭窄处，EEA吻合器治疗等。但对于难治性吻合口狭窄则需采取狭窄处手术切除，对于上段直肠癌吻合口狭窄可选取切除狭窄处，再行结直肠吻合术；对于中、下段直肠癌吻合口狭窄，如狭窄切除困难风险大，可选用Soave′s手术。预防术后吻合口狭窄发生十分重要，术后对吻合口的适当扩张是有效预防措施。
（未完待续）
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