作者：赵青川李旭照李晓华王娟
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(3)
摘要
肠瘘作为腹部外科术后严重的并发症，不仅导致体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变，并发的严重腹腔感染常常威胁患者生命。
如何对临床上肠瘘高危患者进行有效的诊疗，成为成功挽救患者生命的关键。
医院在既往诊疗过程中，针对肠瘘并发复杂腹腔感染的患者，在结合国内外文献及笔者多年临床经验的工作基础上，逐渐形成了以疾病早期诊断、感染源的有效处理、腹腔感染开放引流并早期肠内营养支持的高效外科三级防治策略。
该策略颠覆了既往单纯以手术为主的传统观念，成为挽救危重腹腔感染患者的有效手段。
胃肠道术后出现复杂腹腔感染并发症，常是基层医生棘手的问题，例如术后炎性肠梗阻、术后消化道瘘等，处理起来非常复杂，稍有不慎会带来严重后果。
医院统计年1月至年3月期间胃肠外科收治的2.8万例患者中，复杂腹腔感染患者为例，占同期住院患者的3.6%。其中肠瘘患者例，病死率11.6%，中位住院时间为29.35d，人均住院费用.11元。
这些患者医院转至本中心，医疗纠纷发生率极高。许多基层医生平时遇到这类急腹症的机会较少，对如何处理心中无底。现结合本中心的统计资料，对肠瘘并发复杂腹腔感染的处理归纳为三级防治并略做介绍。
一、一级防治措施：早期诊断
早期诊断是及早采取措施的前提，可大大降低复杂腹腔感染的发生。在本中心的例肠瘘患者中，腹部外伤例（56.2%），十二指肠外伤22例（10.1%），肠系膜上动脉栓塞占17例（7.8%），胃肠道手术后瘘56例（25.9%）。
上述各种原因中，延迟诊断时间最长的是十二指肠外伤和肠系膜上动脉栓塞，见表1。
延迟诊断的原因有两点，一是对相应疾病的症状和体征了解不够；二是影像学知识欠缺。腹膜腔内的空腔脏器破裂在X线下可见到膈下游离气体，早期诊断多无困难。
而腹膜后空腔脏器破裂，特别是十二指肠破裂，延迟诊断率较高，往往造成较高的并发症发生率和病死率。要提高其诊断率，除了结合病史外，外科医生过硬的阅片技术是关键。
腹膜后空腔脏器破裂的患者，通过CT检查常可见到腹膜后间隙出现小气泡征（gasbubble），见图1，这是非常特异的放射诊断征象。在两种情况下腹膜后间隙可出现小气泡征，一是空腔脏器破裂，另一个为重症胰腺炎胰周组织坏死并发感染。
无重症胰腺炎病史的患者，当出现腹膜后间隙的小气泡征时，基本上可以确定有空腔脏器穿孔，熟悉这一征象，可有效地做出早期诊断，以利于术前制定好相应的手术预案，降低手术处理的失误。
图1典型腹部闭合性外伤患者（左图）和十二指肠后壁穿孔（右图）患者的腹部CT检查可见到腹膜后间隙出现小气泡（红箭所示）
另一个延迟诊断率较高的疾病是肠系膜上动脉栓塞，尽管报道其发病率占住院患者的0.1%，但起病急，发展快，早期诊断困难，误诊率高，该病在发病第1天的确诊率约为5%，误诊或延迟诊断率高达90%~95%，病死率为70%~90%。
误诊的原因如下：
（1）其临床表现缺乏特异性，常易与别的疾病相混淆；
（2）医生缺乏对肠系膜上动脉疾病的认识，未将肠系膜缺血性疾病纳入鉴别诊断之中；
（3）未行针对性的影响学检查，如腹部增强CT、CT血管成像（CTangiography，CTA）或数字减影血管造影技术（digitalsubtractionangiography，DSA）；
（4）未重视患者存在的高危因素：如心脏疾病等。
肠系膜上动脉栓塞临床表现多种多样：
（1）肠梗阻型：可出现腹痛、呕吐、肠鸣音亢进及肠管积气积液，易误诊为机械性肠梗阻；
（2）肠道感染型：可出现腹痛、呕吐、腹泻、血便及体温升高，易误诊为急性胃肠炎及细菌性痢疾；
（3）急性腹膜炎型：可出现肠管坏死引起腹部压痛及反跳痛；
（4）急性胰腺炎型：肠系膜上动脉闭塞引起胰腺缺血坏死，淀粉酶升高，易误诊为急性胰腺炎；
（5）急性阑尾炎型：相应动脉栓塞，引起阑尾局限性坏死，易误诊为急性阑尾炎。
但是万变不离其宗，大部分患者会出现Bergan等提出的三联征：
（1）剧烈急性腹痛但没有相应体征，有些医生称其为症状体征分离；
（2）大部分患者伴有器质性心脏病心房纤颤、高血压、冠心病等；
（3）胃肠道排空异常。
实验室检查除了血常规中白细胞升高（约为53%），还有部分患者会出现血、尿淀粉酶升高（约为10%）以及血性腹水等。常用的辅助检查：
（1）腹部X线可有液气平面、肠道积气；
（2）腹部血管超声，常受肠道气体干扰，诊断效果差；
（3）腹部增强CT或CTA诊断的价值高，DSA是该病诊断的金标准。
二、二级防治措施：术中恰当的感染源处理，可以减少术后肠瘘的发生
术中诊断明确感染源后如空腔脏器破裂，在处理过程中一定要有全局观，不仅需解决腹腔局部情况，还要考虑到全身状况。单纯因外科医生吻合修补技术失误出现的肠瘘目前较少见。
多数情况下是对患者机体的全身情况预判失误，造成吻合修补后出现肠瘘。当机体处于全身炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）状况下（体温、脉搏和血象升高），中毒症状明显，分解代谢占主导地位，肠破裂口吻合修补后很难愈合，术后3~5d出现肠瘘的现象时有发生。
1.十二指肠破裂的处理：
十二指肠有如下解剖特点：
（1）腹膜后器官，破裂后症状不典型，不易早期诊断；
（2）位置固定，无法脱出造瘘；
（3）"三江汇合"处，胃液胆汁和胰液在此交汇，每天液体量为~ml，其中的胰液具有多种酶，腐蚀性较强，外伤穿孔后修补极易发生瘘，并向腹膜后间隙扩散，造成疏松组织间隙感染难以处理。
十二指肠外伤有多种处理方法，例如破裂口单纯修补以及破裂口空肠侧侧吻合等。如何选择处理方案，取决于两个条件，一是伤情分级，见表2；二是患者全身情况，即SIRS反应是否严重。
因十二指肠外伤后多在24h后得到诊断，此时全身SIRS反应很重，单纯修补可能会带来严重的术后肠瘘。尤其是Ⅲ级以上的损伤，单纯修补更要慎重。
遇此种情况，十二指肠旷置术可作为一个较好的选择方案，简要操作步骤如下：
（1）在胃窦后横断胃体，两侧关闭，在近端胃前壁置管造瘘，将胃液引流；
（2）胆总管结扎、胆囊造瘘，将胆汁转流；
（3）十二指肠破裂尽量修补，肠腔内放置引流从空肠上段戳孔引出；
（4）妥善地放置腹腔引流，可在右侧腹肋缘下腋中线切口3~5cm经此放置引流管至十二指肠修补处。
在我们完成的15例Ⅲ级损伤的患者中，采用此种方法的患者全部存活。
2.肠系膜上动脉栓塞手术方式的选择：
肠系膜上动脉栓塞若能早期诊断，则应首选腔内治疗方法，如动脉导管下取栓、溶栓等。该方法技术要求高，医院无法开展。
加之大部分患者得不到早期诊断，往往在确诊时，已经出现肠坏死，失去腔内治疗的机会，只能用外科手段切除坏死的肠管。切除坏死的肠管后，术者常纠结于行肠外置造瘘还是行肠吻合。
据本中心统计资料显示，该症行肠切除术肠吻合，术后瘘的发生率约为13%。
吻合口瘘的原因有两种，一是保留的肠管血供不佳，进一步出现血供障碍；另一原因是患者有明显的SIRS反应（体温、脉搏和血象升高）影响愈合。
若要保证吻合口血供良好，势必要切除过多的肠管，术后可能会发生短肠综合征，给患者带来终身残疾。
如果将肠管脱出造瘘，即避免了术后肠瘘发生造成术后难以控制的感染，也可选择血供相对正常的肠管脱出，多保留几厘米到十几厘米的肠管，减少短肠综合征的发生，一旦造口肠管出现缺血，再行处理亦不迟。
3.十二指肠切除术后胰漏的处理：
胰十二指肠切除术是腹部外科比较复杂的手术之一，术后胰漏是临床中经常遇到的难题，尤其是Bassi分类Ⅲ级的胰漏，全身中毒体征非常严重，术者常面临巨大的心理压力，往往技术变形，决策失误。
我们处理了5例此类患者，术后8~10d因重度腹膜炎或切口裂开，再次行剖腹探查，见胰肠或者胆肠吻合口全部或部分脱离，肠袢水肿严重，无法进行再次吻合，我们将胰腺断端经胃后壁置入胃腔行荷包绑扎并间断固定。肝管内置管绑扎将胆汁引出体外，5例患者全部存活。
三、三级防治措施：无法控制感染源时，可行腹腔开放引流
内容详见下文
四、肠内营养是挽救患者的生命线
内容详见下文
参考文献
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