一、政策支持
年1月——《四川省关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》川办函〔〕2号
年1月——《成都市医疗保障局成都市卫生健康委员会成都市财政局关于开展基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作的指导意见》
年7月——《成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作实施细则（试行）》
二、要点解析
1、实施范围：成都市基本医疗保险参保人员（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员），在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付部分，医保经办机构与医疗机构实行总额控制下按病组分值付费。
以下费用不属于按病组分值付费范围：（1）床日付费的医院、医院和护理院等医疗机构发生的住院医疗费用。（2）定点医疗机构发生的住院医疗费用中，采取按病种定额付费、按人头付费、按床日付费的费用。（3）年度内，新增、终止、解除协议的医疗机构。（4）年度内，因收费等级调整造成基金池变化的医疗机构。
2、总额控制指标分配：市医保经办机构按照全市开展住院医疗服务医疗机构的收费等级、住院患者参保类型、近两年医疗机构申报拨付金额占比等因素，并向基层医疗机构适当倾斜，将病组分值付费总额控制目标分配到12个基金池（即基金池总控指标分配金额）：三级城镇职工、三级城乡居民成年人、三级城乡居民学生儿童、二级城镇职工、二级城乡居民成年人、二级城乡居民学生儿童、一级城镇职工、一级城乡居民成年人、一级城乡居民学生儿童、社区卫生服务中心及乡镇卫生院城镇职工、社区卫生服务中心及乡镇卫生院城乡居民成年人、社区卫生服务中心及乡镇卫生院城乡居民学生儿童。
3、病组确定：根据基准病组选取原则，确定“急性化脓性阑尾炎（ICD-10编码：K35.）行阑尾切除术”为基准病组。以疾病第一诊断ICD-10编码为基础，结合疾病主要诊疗方式、合并症并发症、患者年龄、耗材使用等因素，划分病组。根据成都市年度总额控制下按病组分值付费病组表，共个病组目录，15种分组逻辑。
图1成都市年度总额控制下按病组分值付费病组表4、病组分值：基准病组原始分值设定为分。
常规病组原始分值计算公式：常规病组原始分值=当年该病组在该基金池次均医疗费用÷当年基准病组在该基金池次均医疗费用×基准病组原始分值（）
病组基础分值计算公式：病组基础分值=病组原始分值×基础分值系数
病组结算分值计算公式：病组结算分值=病组基础分值×调整系数
基础分值系数根据各定点医疗机构收费等级、机构类别、省级以上重点专科建设、诚信等级、所在区域GDP、医务人员职称指数、疾病复杂指数、住院时间指数、次均手术费用指标、病组规模指标、年龄分布综合指数及报销比例指数十二项指标，标化加权后计算得出。
图2基础分值系数
调整系数综合考核各定点医疗机构当年次均费用、检查检验费用占比、平均住院天数、人次人头比、全额自费率及实际报销比六项指标的增长率，将考核结果标化加权后计算得出。图3调整系数
图4病例结算分值实例
5、特殊病例：（1）极高费用病例。单次住院费用大于或等于该基金池该病组次均医疗费用4倍的病例，退出按病组分值付费，采取按项目付费。（2）较高费用病例。单次住院费用大于等于该基金池该病组次均医疗费用1.4倍，且低于4倍的病例,按实际费用折算分值。计算公式为：病例结算分值=（该病例实际费用÷该病组在该基金池次均医疗费用-0.4）×该病组结算分值（3）较低费用病例。单次住院费用低于该基金池该病组次均医疗费用0.7倍的病例，按实际费用折算分值。计算公式为：病例结算分值=该病例实际费用÷该病组在该基金池次均医疗费用×该病组结算分值（4）不能入组病例。当年病组表内，无对照病组的病例，按实际费用折算分值。计算公式为：病例结算分值=该病例实际费用÷基准病组在该基金池次均医疗费用×基准病组结算分值（5）危重病例。一次住院期内，监护病房床位使用天数大于等于住院床位使用总天数60%的病例，退出按病组分值付费，采取按项目付费。三、改革意义
一是基本实现了成都市定点医疗机构的全覆盖。实施后将彻底改变目前医保和医疗机构按项目结算的支付方式。根据支付方式改革的要求，按照病种费用特点，除去了部分不适合纳入分值付费的医疗机构和病例。
1、城镇职工、城乡居民两个险种，一并实施。
2、所有有住院资质的医院，除实行按床日付费的慢性病、医院外，一并实施。
3、医院住院医药费用中，除去单病种付费(含日间手术、日间放化疗病种费用)和少部分按项目付费(主要针对疑难杂症、高额医药费用等)外的所有住院医药费用，一并实施。
二是总额控制指标分配由医疗机构转变为基金池。通过既往数据分析，年初科学预算医保当年用于分值付费分配的基金总额，并分至12个基金池中，预算经年末调整确定后的总控为刚性总控。实现了“区域性”总控，建立了同级医疗机构之间的良性竞争机制。
图5总额控制基金池三是通过对病组计分体现医疗机构的治疗价值。支付单元从“项目”到“病组”，力求做到“全程高效智能化、过程管理精细化、以质量和价值付费”。病组分值付费是医疗机构“过程管理”的体现，医务人员通过规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长，保障参保人员利益，最终实现提升医疗服务能力，提高医疗服务质量，提升医疗服务特点，降低患者的个人负担的目标。通过对医疗机构资源消耗、服务能力、服务质量和过程管理的