本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
创伤性腹壁缺损发病率占创伤患者的１％～３％，其发病率虽不高，但因常伴有腹腔其他脏器损伤，处理较为棘手［１］。创伤性腹壁缺损目前尚无统一治疗方法，尤其是修复方法，临床医师多是依据该中心经验进行选择。笔者结合文献和本中心临床实践经验，探讨创伤性腹壁缺损治疗的方法。
１ 创伤性腹壁缺损的分类已有的文献对创伤性腹壁缺损进行分类，但其对我国的患者而言，实用性欠佳［２］。笔者结合本中心临床实践经验，认为可将创伤性腹壁缺损进行以下分类，以期指导临床治疗。
（１）创伤性全腹壁缺损：包括皮肤在内的开放性全腹壁缺损，多伴有腹腔脏器损伤。
（２）创伤性腹壁肌筋膜缺损：发生这种缺损时，皮肤完整而肌筋膜缺失，临床上最多见；可伴或不伴有腹腔脏器损伤。
（３）创伤性腹腔间隙综合征腹壁开放后缺损：是因腹部创伤或感染后腹内压过高，开放腹壁后，腹腔脏器突出，以及切缘两侧腹壁组织全层退缩，导致相对缺损，并无腹壁层组织损伤。
２ 创伤性腹壁缺损修复方法２．１ 创伤性全腹壁缺损的修复
由于发生创伤性全腹壁缺损后，腹腔脏器外露，无论其是否伴有脏器损伤，都应尽快修补。若伴有腹腔脏器损伤，须首先处理脏器损伤，再修复腹壁缺损。若腹壁缺损直径≤５ｃｍ，可将缺损缘失活组织清除后，先行缺损缘皮下组织分离，以松弛缺损缘肌筋膜及皮肤；然后采用１０Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续拉对缝合肌筋膜缺损，皮肤可采用２０Ｐｒｏｌｅｎｅ线间断拉对缝合。若腹壁缺损直径＞５ｃｍ，且无腹腔脏器损伤，可考虑采用合成补片或生物补片行肌筋膜加强修复，最好采用Ｓｕｂｌａｙ方法（肌后修补方法）或Ｏｎｌａｙ方法（肌筋膜前修补方法）。
当创伤性全腹壁缺损面积巨大（图１），且伴有腹腔脏器损伤时，处理颇为棘手，相关文献报道也较少。笔者曾成功治疗过数例这类患者，现对其方法作一简要介绍：（１）首先处理腹腔脏器损伤。在不违反损伤控制原则的情况下，彻底清除腹壁缺损缘坏死组织。（２）取大小合适的生物补片，采用２０Ｐｒｏｌｅｎｅ线将生物补片连续缝合固定于肌筋膜缺损边缘，关闭肌筋膜缺损（图２）。（３）对皮肤缺损部分，采用负压吸引海绵封闭装置覆盖于生物补片上替代（图３），每３ｄ更换１次。（４）绝大多数患者２周后可在生物补片表面形成很好的肉芽组织（图４，５）。此时可行植皮手术，完成皮肤修复（图６）。
２．２ 创伤性腹壁肌筋膜缺损的即时修复
创伤性腹壁肌筋膜缺损是非开放腹壁缺损，若无肠管嵌入缺损或不伴有腹腔脏器损伤，可先行保守治疗，后期再修复缺损；反之，则应即时行手术修复缺损，以防嵌入肠管坏死［２－５］。
２．２．１ 组织对组织缝合修补：此种方法多适用于腹壁肌筋膜缺损直径＜５ｃｍ或伴有腹腔污染的患者。若不伴有腹腔脏器损伤，切口可直接选择在缺损处；反之，应取腹部正中切口。对缺损的肌筋膜，可行分层拉对缝合关闭，也可行全层拉对缝合关闭。需要注意的是，关闭缺损前，应彻底清除缺损缘缺血坏死组织；最好采用１０Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合关闭。
２．２．２ 补片修补：若腹壁肌筋膜缺损直径较大，行组织对组织缝合张力过大，且不伴有腹腔污染，可采用补片修补。成年患者选用合成补片或生物补片均可；未成年患者最好采用生物补片。修补方法可选择ＩＰＯＭ方法（腹腔内修补方法）、Ｓｕｂｌａｙ方法和Ｏｎｌａｙ方法中任何一种。笔者建议采用Ｓｕｂｌａｙ方法或Ｏｎｌａｙ方法，因为这两种方法较少发生合成补片引起的严重并发症。此外，采用生物补片修补时，最好采用加强法修补，以防止术后远期缺损处膨出或形成疝。
对伴有腹腔污染的大腹壁肌筋膜缺损，能否采用合成补片修补一直存在争议。近年来，随着大网孔轻质补片的问世，以及外科医师修补经验的日渐丰富，污染情况，特别是清洁污染情况已不再被视为合成补片使用禁忌证。笔者在此方面也有多年的应用经验。但笔者强烈主张：在污染情况下采用合成补片修补时，最好采用Ｓｕｂｌａｙ方法或Ｏｎｌａｙ方法。当然，在污染情况下修复腹壁缺损最好采用生物补片已成为共识，必要时也可采用组织结构分离法修复大的腹壁肌筋膜缺损。
２．２．３ 腹腔镜修补：随着腹腔镜技术的进展，应用其探查诊断和即时修复创伤性腹壁缺损已有少数文献报道。腹腔镜缝合修补术适用于较小的创伤性腹壁肌筋膜缺损或伴有腹腔污染的中等大小创伤性腹壁肌筋膜缺损患者。腹腔镜补片修补术适用于较大的且不伴有腹腔污染的创伤性腹壁肌筋膜缺损患者。腹腔镜创伤性腹壁缺损即时修复的优点在于可同时探查是否存在腹腔其他脏器损伤，其更大的优势是创伤小，患者术后恢复快。
２．３ 创伤性腹壁缺损的延期修复
延期修复多针对创伤后早期未行修复，或修复后腹壁缺损复发的患者。笔者在临床工作中遇到的这类缺损多位于侧后腹壁；中、小创伤性腹壁缺损修复难度不大，行开腹或腹腔镜补片修补术均可，但笔者认为腹腔镜补片修补术疗效优于开腹手术；对于巨大创伤性腹壁缺损，笔者认为开腹补片修补术疗效更好。
２．４ 创伤性腹腔间隙综合征腹壁开放后缺损的处理
目前处理这类缺损的方法较多，如采用可吸收和非吸收网片、Ｂｏｇｏｔａ袋、真空包或负压吸引海绵封闭装置等，其各有优、缺点［６］。笔者在临床实践中常采用以下３种方法：
２．４．１ ３Ｌ输液袋法：将一个空的３Ｌ输液袋剪至合适大小，采用Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合于腹壁缺损皮缘或腹直肌鞘缘，覆盖缺损部位。３Ｌ输液袋与缺损缘的缝接应尽可能完整，以防止边缘缝线撕脱。此外，可在覆盖的３Ｌ输液袋上剪多个直径为２～３ｍｍ的孔，以便腹腔内液体流出。若需行再次手术，可采用新的３Ｌ输液袋替换。若无需行再次手术，可于１５ｄ后去除３Ｌ输液袋；此时肉芽组织已形成，足以防止腹腔脏器突出。若有大网膜，应将其置于腹腔脏器上，再放置３Ｌ输液袋。若行肠吻合术，应将吻合口缝线置于伤口深处，不与３Ｌ输液袋接触，防止发生肠瘘。去除３Ｌ输液袋，然后放置油纱布，防止暴露肠管与敷料粘连。当肉芽组织床干净、无脓液后，可行植皮手术。此方法经济实用，缺点为伤口愈合时间长，多数患者需后期行疝修补术。
２．４．２ 生物补片加负压吸引海绵封闭装置法：将一合适大小、带孔（直径为２～３ｍｍ）的生物补片，采用Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合于腹壁缺损皮缘或腹直肌鞘缘，覆盖缺损部位。然后采用负压吸引海绵封闭装置覆盖于生物补片表面，每３ｄ更换负压吸引海绵封闭装置。此种方法优点在于伤口愈合快，部分患者腹壁肌筋膜缺损可达到一期修复；缺点在于治疗费用较高。
２．４．３ 组织结构分离法：此种方法多在负压吸引海绵封闭装置后７～１０ｄ采用。此时若患者腹腔压力已基本恢复正常，肠管水肿及膨出明显减轻，可采用组织结构分离联合Ｏｎｌａｙ方法一期修复腹壁缺损。
３ 结语创伤性腹壁缺损的修复，尤其是伤后即时修复仍是一个有待探讨的复杂课题，目前尚无统一治疗标准，应根据患者病情行个体化治疗。笔者相信，随着新技术及新材料的不断发展，创伤性腹壁缺损的治疗理论和实践将会逐步改进和完善。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-09）
（本文编辑：王雪梅）
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