大肠largeinestine是消化管的下段,全长1.5m,全程围绕于空、回肠的周围,可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分(见图5-1、图5-4)。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐,并将食物残渣形成粪便,排出体外。
除直肠、肛管和阑尾外,结肠和盲肠具有三种特征性结构,即结肠带、结肠袋和肠脂垂。结肠带colicbands由肠壁的纵行肌增厚所形成,沿大肠的纵轴平行排列,分为独立带、网膜带和系膜带3条，均会聚于阑尾根部。结肠袋haustraofcolon是肠壁由横沟隔开并向外膨出的囊状突起,这是由于结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩所形成。肠脂垂epiploicaeappendices是沿结肠带两侧分布的许多小突起,由浆膜和其所包含的脂肪组织形成(图5-)。在正常情况下,大肠管径较大,肠壁较薄,但在疾病情况下可有较大变化。因此在腹部手术中,鉴别大、小肠主要依据大肠的上述三个特征。
一、盲肠
盲肠caecum是大肠的起始部,长约6~8cm,其下端为盲端,上续升结肠,左侧与回肠相连接。盲肠位于右髂窝内,其体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。但在胚胎发育过程中,有少数情况，由于肠管旋转异常,可出现异位盲肠,既可高达髂嵴以上,也可低至骨盆腔内,甚至出现于腹腔左侧。
一般情况下,盲肠属于腹膜内位器官,其各面均有腹膜被覆,因无系膜或仅有短小系膜,故其位置相对较固定。少数人在胚胎发育过程中,由于升结肠系膜不同程度保留,使升结肠、盲肠具有较大的活动范围,称移动性盲肠。这种情况可导致肠扭转的发生。另外，由于结肠系膜过长,在盲肠和升结肠后面,形成较深的盲肠后隐窝,小肠易突入,形成盲肠后疝。
回肠末端向盲肠的开口,称回盲口ilececaloifice.此处肠壁内的环行肌增厚,并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣ileocecalvalve,此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收,并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约cm处，有阑尾的开口(图5-3)。
阑尾
阑尾vermiformappendix是从盲肠下端后内侧壁向外延伸的一条细管状器官,因外形酷似蚯蚓,故又称引突。其长度因人而异,一般长约5-7cm,偶有长达0cm或短至1cm者。阑尾缺如者极为罕见。阑尾根部较固定,多数在回盲口的后下方约cm处开口于盲肠,此口为阑尾口。阑尾口的下緣有一条不明显的半月形黏膜鈹襞称阑尾瓣,该瓣有防止粪块或异物坠入阑尾腔的作用。阑尾尖端为游离盲端,游动性较大,所以阑尾位置不固定。成人阑尾的管径多在0.5~1.0cm之间,并随着年龄增长而缩小，易为粪石阻塞,形成阻塞性阑尾炎。阑尾系膜呈三角形或扇形,内含血管、神经、淋巴管及淋巴结等,由于阑尾系膜游离缘短于闌尾本身,致使阑尾呈钩形、S形或卷曲状等不同程度的弯曲,这些都是易使阑尾发炎的形态基础。
阑尾的位置,主要取定于盲肠的位置,因此,通常阑尾与盲肠-起位于右髂窝内,少数情况可随盲肠位置变化而出现异位阑尾。尽管阑尾根部与自肠的位置关系比较固定,但由于阑尾体和尖游动性较大,因此阑尾在右髂窝内,与回自部的位置关系有多种,即可在回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前及回肠后位等(图5-3)。根据国内体质调查资料,阑尾以回肠下位和盲肠后位较多见。盲肠后位阑尾，多数位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间,少数位于腹后壁壁腹膜之外。由于阑尾位置差异较大,毗邻关系各异,故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征,这给闌尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。阑尾位置变化较多,手术中有时寻找困难,由于3条结肠带会聚于阑尾根部,其中独立带更明显,故沿该结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。
阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处,该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示，即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处。但这仅仅是外科学上比较接近的位置,事实上尚有一定差距，由于阑尾的位置常有变化,所以诊断阑尾炎时,确切的体表投影位置并非十分重要,而是在右下腹部的局限性压痛点更有诊断意义。
结肠
结肠colon是介于盲肠与直肠之间的一段大肠,整体呈M形,包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。结肠的直径自起端6cm,逐渐递减为乙状结肠末端的.5cm,这是结肠腔最狭窄的部位(图5-4)。
(一)升结肠
升结肠ascendingcolon长约15cm,在右髂窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方,转折向左前下方移行于横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲rightcolicflexure(或称肝曲)。升结肠属腹膜间位器官,无系膜,其后面借结缔组织贴附于腹后壁,因此活动性甚小。
(二)横结肠
横结肠transversecolon长约50cm,起自结肠右曲,先行向左前下方,后略转向左后上方,形成一略向下垂的弓形弯曲,至左季肋区,在脾脏面下份处,折转成结肠左曲leftcolicflexure(或称脾曲),向下续于降结肠。横结肠属腹膜内位器官，由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大,其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。
(三)降结肠
降结肠descendingcolon长约5cm,起自结肠左曲,沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降,至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠与升结肠--样属腹膜间位器官,无系膜,借结缔组织直接贴附于腹后壁,活动性很小。
(四)乙状结肠
乙状结肠sigmoidcolon长约40cm,在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转人盆腔内,全长呈乙字形弯曲，至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠属腹膜内位器官,由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。由于乙状结肠系膜在肠管中段幅度较宽,所以乙状结肠中段活动范围较大,常成为乙状结肠扭转的因素之一。乙状结肠也是憩室和肿瘤等疾病的多发部位。
直肠
直肠rectum是消化管位于盆脏下部的一段,全长10~14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠,沿骶尾骨前面下行,穿过盆膈移行于肛管。直肠并不直,在矢状面上形成两个明显的弯曲:直肠骶曲sacralflexureofrectum是直肠上段沿着低尾骨的盆面下降，形成-一个凸向后方的弓形弯曲,距肛门7~9cm;直肠会阴曲perinealflexureofrctum是直肠末段绕过尾骨尖,转向后下方,形成一个凸向前方的弓形弯曲距肛门3~5cm(图5-5),在冠状面上也有三个突向侧方的弯曲,但不恒定,一般中间较大的一个凸向左侧，上、下两个凸向右侧，当临床进行直肠镜.乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位,以免损伤肠壁。
直肠上端与乙状结肠交接处管径较细,向下肠腔显著膨大称直肠壶腹ampullaofrectum。直肠内面有三个直肠横襞(Houston瓣),由黏膜及环行肌构成,具有阻挡粪便下移的作用。最上方的直肠横襞接近直肠与乙状结肠交界处,位于直肠左侧壁上，距肛门约11cm,偶见该襞环绕肠腔一周,致使肠腔出现不同程度的缩窄;中间的直肠横襞大而明显,位置恒定,通常位于直肠壶腹稍上方的直肠右前壁上,距肛门约7cm,相当于直肠前壁腹膜返折的水平,因此,在乙状结肠镜检查中,确定肿瘤与腹膜腔的位置关系时,常以中直肠横襞为标志。最下方的直肠横襞位置不恒定,一般多位于直肠左侧壁上,距肛门约5cm(图5-6)。当直肠充盈时,此皱襞常消失。了解上述三条直肠横襞的位置,对直肠镜或乙状结肠镜检查具有一定的临床意义。
肛管
肛管analcanal的上界为直肠穿过盆膈的平面,下界为肛门,长约4cm。肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。
肛管内面有6~10条纵行的黏膜皱襞称肛柱analcolumns,儿童时期更清楚,成年人则不明显,内有血管和纵行肌。各肛柱下端彼此借半月形黏膜皱襞相连,此襞称肛瓣analvalves。每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝称肛窦analsinuses,窦深3~5mm,其底部有肛腺的开口。肛窦内往往积存粪屑，感染后易致肛窦炎,严重者可导致肛门周围脓肿或肛瘘等。
通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线ano-rectalline,即直肠与肛管的分界线;将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环行线称齿状线dentateline(或肛皮线anocutaneousline)。
齿状线以上肛管由内胚层的泄殖腔演化而来,其内表面为黏膜,黏膜上皮为单层柱状上皮,癌变时为腺癌;齿状线以下肛管由外胚层的原肛演化而来,其内表面为皮肤，被覆上皮为复层扁平上皮,癌变时为鳞状细胞癌。此外,齿状线上、下部分的肠管在动脉来源、静脉回流、淋巴引流以及神经分布等方面都不相同(表5-4)。
在齿状线下方有-宽约1cm的环状区域称肛梳analpecten(或称痔环haemorrhoidalring),表面光滑,因其深层有静脉丛,故呈浅蓝色。肛梳下缘有一不甚明显的环行线称白线whiteline(或称Hilton线),该线位于肛门外括约肌皮下部与肛门内括约肌下缘之间的水平,故活体肛诊时可触知此处为一环行线沟即括约肌间沟(图5-6)。肛门anus是肛管的下口,为一前后纵行的裂孔。肛门周围皮肤富有色素,至暗褐色,成年男子肛门周围长有阴毛,并有汗腺(肛周腺)和丰富的皮脂腺。
肛梳部的皮下组织和肛柱部的黏膜下层内含有丰富的静脉丛,有时可因某种病理原因而形成静脉曲张,向肛管腔内突起形成痔。发生在齿状线以上的痔称内痔,发生在齿状线以下的称外痔,也有跨越于齿状线.上、下的称混合痔。由于神经的分布不同,所以内痔不疼,而外痔常感疼痛。
肛管周围有肛门内、外括约肌和肛提肌等。肛门内括约肌sphincteraniintemus是由肠壁环行肌增厚形成的平滑肌管，环绕肛管上3/4段,从肛管直肠交界向下延伸到白线,故白线是肛门内括约肌下界的标志。肛门内括约肌有协助排便,但无括约肛门的作用。直肠壁的纵行肌与肛提肌一起形成纤维性隔,分隔肛门内、外括约肌，向下分散止于皮肤。肛门外括约肌sphincteraniextemus为骨骼肌管,位于肛管平滑肌层之外,围绕整个肛管。肛门外括约肌受意识支配,有较强的控制排便功能。
肛门外括约肌按其纤维所在部位,可分为皮下部浅部和深部(图5-6)。皮下部subcutaneouspart位于内括约肌下缘和外括约肌浅部的下方,为围绕肛管下端的环行肌束,在肛门口附近和白线下方位于皮肤深层,如此部纤维被切断,不会产生大便失禁。浅部superficalpart位于皮下部上方,为环绕内括约肌下部的椭圆形肌束,前后分别附着于会阴中心腱和尾骨尖。这是外括约肌附着于骨的唯一部分。深部deeppart位于浅部上方,为环绕内括约肌上部的较厚环形肌束。浅部和深部是控制排便的重要肌束。
肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌以及肛提肌等,共同构成一围绕肛管的强大肌环称肛直肠环,此环对肛管起着极重要的括约作用,若手术损伤将导致大便失禁。
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