周致圆李幼生
上海交通大学医医院普外科（上海）
克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）是一种可累及消化道任何部位的慢性炎症性疾病，其特征是肠壁的穿透性病变。肠瘘是CD的常见并发症，也是治疗该疾病的主要难题。大量的消化液及粪便从肠瘘瘘口排出，可引起患者全身病理生理变化，如不予以重视，诱发病情加重，甚至可能导致残疾或死亡[1]。营养支持贯穿CD并发肠瘘治疗的始终，其在CD并发肠瘘的各个阶段的治疗中都起着极为关键作用。随着现代营养支持治疗技术的进步，肠瘘患者的病死率虽大大降低，但复杂肠瘘的病死率目前仍高达20%~30%[2]。我科收治了1例克罗恩病多次手术后致多发肠瘘患者，并伴有腹腔感染，经充分引流、肠外营养联合肠内营养支持（PN+EN）、建立营养通路进行肠内营养联合消化液回输和恢复完全口服肠内营养（TEN）的序贯治疗，治疗取得满意效果，现报道如下。
病例资料
患者，男，47岁，患者于年1月3日因“急性腹膜炎、急性阑尾炎伴穿孔”于外院急诊行阑尾切除术，术后出现肠瘘，考虑为盲肠残端瘘。遂再次急诊行“剖腹探查术、右半结肠切除术及回肠-横结肠吻合术”。术后病理证实为克罗恩病。患者于术后第5d出现感染性休克，腹腔引流管引流出粪汁样液体，医院行积极引流、抗休克、抗感染等治疗感染好转后转至我院。于年7月7日行剖腹探查术，术中发现距离屈氏韧带70cm以远小肠致密粘连成团，如强行分离粘连，可能导致大段肠管医源性损伤，于是仅距屈氏韧带70cm空肠造口，术后行肠外营养（kcal/d）+肠内营养[肠内营养混悬液（SP）~kcal/d]，期间患者出现肝功能异常（谷丙转氨酶最高达mmol/L，总胆红素最高达μmol/L）（图1），且体重进行性下降，期间体重降低10kg（图2）。此时患者陷入肠外营养出现并发症，肠内营养仅能利用70cm小肠，而且体重进行性下降的困境。
图1患者术后肝功能变化情况图2患者术后体重变化情况
为解决上述问题，我们于年12月24日线下行泛影葡胺造影下定位远端旷置空肠残端位置，并于X线引导下行穿刺，于远端小肠内成功留置营养管，术后行常规静脉补液+肠内营养（逐渐增加至1~1kcal/d），并通过远端插管造口管行肠液回输，后患者体重逐渐增加，术后4月内体重增加5kg（图3），肝功能明显改善，谷丙转氨酶、总胆红素均降至正常范围，营养状况逐渐改善（图4）。后于年04月15日在全麻下行“肠粘连松解、回肠横结肠吻合、十二指肠修补术”，术中可见回肠-升结肠吻合口瘘及十二指肠水平段瘘，瘘口直径约1.5cm，术中于盆腔脓腔、十二指肠瘘修补处分别放置双套管冲洗引流，术后15d起管饲肠内营养制剂（某整蛋白型肠内营养制剂1~1kcal/d），并通过远端插管造口行肠液回输，于年7月出院。年9月19日再次入住我院，患者体重增加至65kg，肝功能正常，入院时患者管饲某整蛋白肠内营养液1kcal/d联合肠液回输，于年9月27日全麻下行“回肠造口回纳术”，术后予肠外联合肠内营养支持治疗，术后2周逐渐过渡至正常饮食，于年11月14日顺利出院。随访至今，目前正常饮食，排便正常，无肠瘘、腹腔感染、营养不良等表现。
图3患者全肠内营养联合肠液回输后体重变化情况图4患者全肠内营养联合肠液回输后肝功能变化情况讨论
肠瘘是克罗恩病以及克罗恩病术后常见的并发症，其发生率较高，病情复杂，治疗棘手，且反复发作，治疗不及时，患者可发生败血症、出血、水电解质平衡失调及多脏器功能衰竭而导致死亡。20世纪70年代后，肠瘘治疗方法变为早期通畅引流、抗感染、营养支持、促进自愈为主。如不能自愈，3~6个月后行确定性手术治疗，使死亡率下降至12%~20%，最低的可达5%[3]。该患者为阑尾切除术后盲肠残端瘘、肠切除术后吻合口瘘等复杂多发肠瘘，属于复杂管状瘘。医院的经验：71%管状瘘患者可经非手术治愈。肠瘘的治疗原则归纳为以下7点：纠正内稳态失衡、控制感染、加强瘘口的管理、重视营养支持、维护重要脏器功能、防治并发症及设法关闭瘘口[4]。本例患者治疗过程充分体现了上述治疗原则。
首先，EN途径的建立和营养支持治疗。该患者入院手术后由于仅能利用70cm小肠行肠内营养，因此必须联合肠外营养，而在营养过程中出现严重肝功能损害，此时解决困境的最佳方法就是建立一条能利用旷置于腹腔内的远端小肠的营养通路，使患者能摆脱肠外营养。因此我们通过X线定位远端旷置空肠残端位置，在X线引导下行穿刺留置营养管，成功地使患者从EN联合PN治疗转变为全肠内营养联合肠液回输治疗。EN可解决PN所致的感染与肝功能受损的难题。EN通过小肠黏膜营养，不仅可促进肠黏膜增生，改善肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位，避免经中心静脉导管脓毒症的发生，而且还能降低肠源性高代谢，促进蛋白质的合成。该患者由PN逐渐过渡至EN治疗，是疾病治疗走向成功的转折点和关键。肠内营养液的浓度应从低到高、速度由慢到快。该患者使用EN的第1天，给予肠内营养液mL，经输液泵以5滴/min的速度由近端空肠造口管输入，之后逐渐增加量和速度，直至出院前1周，每天给予肠内营养液1mL，以20滴/min速度输入。EN期间使肠内营养液以35~37℃输入肠道内。根据营养液的黏稠度，每2~4h用温开水20mL冲管1次。输注肠内营养液期间床头抬高30~45°，防止发生呕吐、腹胀等并发症。输注前后严格冲洗管路，严格无菌操作，预防输注过程中营养液污染。肠内营养液输注期间如有腹胀、反流等情况出现，应减量或停用EN，并辅以胃肠动力药，以防止误吸和反流。预防代谢并发症。保持水电解质平衡状态及血糖稳定。在输注过程中严密观察生命体征的变化。
其次，考虑肠液回输。消化液（肠液）的大量丢失可导致患者营养状况得不到有效改善和维持。为维持患者内稳态的平衡，促进营养物质的消化和吸收，减少肠源性感染的发生，将患者的肠液回输已成为肠瘘患者营养治疗的重要方式之一。消化液收集回输是针对CD合并肠瘘患者的特殊处理措施。该患者将肠内营养液与肠液同时输注，可促进肠功能的恢复进程，还能维持胆汁酸的肝肠循环，促进肝细胞分泌胆汁，减少黄疸的发生率。为预防肠内营养液与肠液同时输注的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症，该患者每日引出消化液量约为~mL，肠液回输过程中，按照肠液“引出多少，补入多少”的原则，逐渐增加回输速度和回输量，回输液的浓度黏稠时可加适量等渗盐水。肠液回输速度最初可设定为20mL/h，回输过程中如患者无腹部不适症状时可逐渐增加至40~60mL/h；回输液温度最好为35~37℃左右。同时注意在收集肠液过程中严格无菌操作，使用无菌纱布双层过滤，且肠液应每2h回输1次，肠液若暂时不回输则应放置于4摄氏度冰箱妥善保存，保存时间最长不应超过24h。消化液中的有效成分随着储存时间的延长逐渐减少，细菌量相应逐渐增多[5]。通过肠内营养泵行肠液密闭、持续回输，避免肠液的外源性污染，从而减少此类并发症的发生[6]。肠液回输过程中应严密观察防止肠液漏出刺激输注管周围皮肤，并密切观察患者的病情变化。本例患者在肠液回输过程中未出现恶心、腹胀、腹泻、感染等并发症。
此外，序贯的营养支持方案也在患者的恢复过程中发挥了决定性作用。近年来，克罗恩病合并术后肠瘘的治疗取得了长足的进步，营养支持手段也更加科学规范，对于营养支持中相关并发症的防治也作出了较多的研究。NandivadaP等发表了为期十年的鱼油治疗肠外营养相关肝病的临床研究[7]，DoreM等报道了多学科合作制定序贯营养支持方案治疗肠瘘患者的预后分析[8]，这些研究成果无不为我们对于肠瘘患者的科学管理提供了参考和借鉴，营养治疗的不断发展必定会进一步提高克罗恩病术后肠瘘患者的整体治疗水平，使患者受益。
总之，本病例报道了克罗恩病术后并发复杂肠瘘患者通过建立努力肠内营养通路，实现营养序贯治疗，并最终成功救治患者。因此我们认为在危重复杂肠瘘患者中，早期建立肠内营养通路进行EN、肠液回输的临床价值较大，可显著降低炎症指标，改善患者营养状态，降低并发症，促进患者康复。
参考文献略
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