这是麦奕田的第15篇原创文章
百万医疗从诞生的那天起，“保费低、保额高、不限疾病、不限社保用药”的保障责任，风靡了整个保险市场，一定程度上舒缓了老百姓对“看病贵”的担忧。
某公司百万医疗理赔案例
当一份几百元的百万医疗报销了几万甚至是几十万的医疗费用时，大家对它的期望会越来越高。于是，朋友圈也看到了各种各样关于百万医疗的文案：
“买了百万医疗，生病住院，免赔额以上的费用可以全部报销”；
“拥有百万医疗，医院、最好的医生、用最好的药”；
“买了百万医疗，不管是国产还是进口，什么药都可以报”；
来自朋友圈的文案
曾经的我也以为百万医疗是近乎完美的存在，经过医疗险系统培训，再结合这两个月的理赔案例，颠覆了我过往的认知。而这种认知，作为保险从业者，是有必要跟客户说清楚；作为保险消费者，理应买的明明白白。
因此，今天通过这篇文章，借助客户的案例给大家客观去分析百万医疗的优势与不足，希望大家明明白白、清清楚楚买保险。今天的科普，分为四部分：
1、百万医疗介绍
2、百万医疗的优势
3、百万医疗的不足
4、总结
1百万医疗介绍百万医疗，顾名思义就是一款报销额度可以高达上百万的医疗险。通过1万免赔额的设置，把保费降到一年几百元。真正实现了“人人能接受，人人买得起”的保险产品。
下面为了方便大家理解百万医疗的基础责任，我以自己投保的太平医保无忧为例。之所以选择这一款，是因为从保险责任层面来看较为丰富，跟网红医疗险众安尊享e生类似。
百万医疗责任介绍
（今天主要是对百万医疗这个险种做分析，并不是为了做产品测评，因此表格也仅展示了核心责任）这里重点提一下百万医疗的报销原则，1万免赔额属于“绝对免赔”，意思是社保或第三方理赔的费用不能抵扣，只能个人承担。举个例子：保先生因为阑尾炎手术住院，总费用3万，社保报销1.5万，剩余费用1.5万向保险公司申请报销。假如保先生以有社保身份投保百万医疗，那医疗险可以报销：（1.5万-1万）×%=元，社保+商保合计报销2万，个人自费1万。如果社保报销了2.5万，剩下元费用，因为达不到1万免赔额的要求，因此这元只能个人自费，医疗险不报销。但如果保先生没有买社保或就医的医疗费没有经社保报销，直接向保险公司申请理赔，医疗险只能报销60%。那最后报销为：（3万-1万）×60%=1.2万，相当于个人自费1.8万。2百万医疗的优势优势1保费低、保额高以26~30岁年龄为例，不分性别，选择有社保费率，一年仅需要元，一年最高可以报销万。
元撬动万的住院医疗报销额度，真正意义上“花最少的钱，覆盖最大的风险”，充分体现了保险的杠杆原理。
如果用一句话来概括百万医疗的作用，那就是古希腊科学家阿基米德的名言：给我一个支点，我可以撬动整个地球。
优势2不限疾病对比重疾险的赔付，需要达到合同约定的疾病定义（例如实施了约定的手术、达到了疾病约定的状态）医疗险的理赔简单很多，不管大病小病亦或是意外，产生了住院医疗行为，就可以申请理赔，没有疾病定义和种类的限制。
（当然，免责条款约定是例外）
优势3突破社保用药为什么很多拥有了社保的人，在面临大病时仍会选择轻松筹来救助？原因有多方面，我想其中很重要的一个原因就是社保用药的限制。
由于中国医保参保人数多（年最新数据为13.5亿人）也注定了社保发挥的功能会有局限性。目前中国允许销售的药品有19万种，而纳入年新版医保药品目录（甲类+乙类）仅有种。
其中，甲类药可全部纳入报销，乙类药需要个人自付10%~20%，剩余80%~90%可全部纳入报销，丙类药（目录外的药）全部个人自费。用药种类不同，自然会出现社保报销比例不一样的情况。百万医疗在药品方面进行了突破，无论是医保目录内还是目录外的药品都可以报销，在就医时给到客户更多的选择、更好的治疗效果。以我客户理赔为例，19年因为贫血住院，当时在选择用药时医生也给了两个选择：一是选择国产的，便宜一些，社保可以报，但治疗效果一般；二是选择进口的，一天元，个人自费，但治疗效果会更优。与客户哥哥的聊天记录，确保用药报销问题因为客户有配置百万医疗，当时也放心大胆地选择了进口药，5天时间花了2.3万，最后在理赔时候也得到了报销。详细的案例情况可以参考这篇理赔文理赔实录1：重度贫血住院3百万医疗的不足不足1理赔几率低、体验感一般可能大家会好奇：百万医疗的保费这么便宜，保额这么高，还不限社保用药，保险公司不会亏损吗？年6月8日，国家医保局公布了《年全国医疗保障事业发展统计公报》，透过几个数据我们或许能找到问题的答案。数据1：参加全国医保的人数为13.6亿，其中职工医保人数为3.44亿，居民医保人数为10.16亿。数据来源：年全国医疗保障事业发展统计公报数据2：职工医保人群，次均住院费用为元，次均统筹账户基金支出为元，次均个人自费元。数据来源：年全国医疗保障事业发展统计公报
数据3：居民医保人群，次均住院费用为元。数据来源：年全国医疗保障事业发展统计公报结合百万医疗的1万免赔额以及报销公式，我们会发现：无论是职工医保还是居民医保人群就医，社保报销后的次均自费费用，是达不到1万免赔额的要求。也就是说，在大部分住院情况下，百万医疗因为1万免赔额的存在，能理赔的几率相对较低。既然如此，保险公司就不需要赔付，自然不存在亏损的担忧。还记得18年一位亲戚因为子宫肌瘤住院申请理赔，总费用2万，社保报了1.2万，剩下元因为达不到1万免赔额要求，最后只能自费。试想一下：如果我们是那位客户，我们会怎么想？至少我个人作为保险消费者，每年交了钱，在发生住院风险时个人自费已经去到了元，保险还是不能报，我的内心难免会有想法。可能会有同业朋友提出：那我可以给客户搭配一个小额医疗，不就可以了吗？是的，小额医疗原则上是可以解决，但存在两个不足：（1）大多数产品限社保用药（也有不限社保用药的）还是以贫血客户为例，当时投保了1万保额小额医疗+百万医疗，最后小额医疗报销了元，主要原因就是当时用了挺多社保外用药，小额医疗无法报销，客户最后自费了元。
（2）续保稳定性较差
小额住院医疗保费低、免赔额低，这意味着客户一旦住院，保险公司的赔付是大概率事情，也就导致了小额医疗续保会较为不稳定。
贫血的客户在次年续保时，百万医疗正常承保，但小额医疗已经被拒。这客户如果未来再次发生住院必须得承担1万免赔额。如果医疗费在社保报销后达不到1万，只能自费承担。
小额住院医疗拒保通知书
可见，百万医疗的定位是解决高额的住院医疗费用。因为1万免赔的存在，保险公司可以大大降低理赔的几率，从而实现盈利。
但站在客户立场，给客户配置0免赔的医疗险，当发生住院风险时，有机会实现“0花费”，并且次年依旧可以续保，不用担心1万免赔额的问题。对客户来说，是否会更优呢？
0免赔中端医疗
不足2续保稳定性是个未知数从今年5月1日起，百万医疗（这里特指短期健康险）不再“保证续保”，续保规则也统一变更为“每年续保，每年审核”。这部分的内容，之前写过相关文章，这里就不详细展开，感兴趣的朋友可以去看一下因为续保，百万医疗发生了大事？！在新规下，百万医疗的续保稳定性比保险责任更重要。不足3院外用药，潜在的“黑天鹅”风险还记得18年培训百万医疗时，讲台上的老师不断重复着那句“拥有百万医疗，医院、最好的医生、用最好的药”，台下的我们听的热血沸腾，感觉拥有了百万医疗，就拥有了一切。但今天细看，用一句话来回看当时的培训，那就是：脱离了现实的医保政策去给客户配置医疗险，属于耍流氓行为。百万医疗在条款中拓展了社保外用药，原则上那19万种已上市药品都可以报销，但理论覆盖≠实际覆盖。
在实际中，由于医保控费、药占比、“4+7集中采购”等诸多因素，会出现患者想用更好的药，医院开不出或者没有药，只能拿着医生的处方去外面的药房买。
图片来源网络
（由于篇幅问题，这里就不详细展开这些医保政策，感兴趣的可以先自行百度哈，以后有时间会科普）
而百万医疗的理赔，医院的发票和费用清单。院外药房买的药没有对应的资料，保险公司自然没办法报销。
以我甲状腺癌客户为例，术后出现了吞咽困难、无法进食的情况，当时跟医生沟通后同意换药。新的药效果的确好，症状也得到了缓解，只是这个药得去外面的药房买，元/天，7天共计2.1万，全部自费。详细可看这里理赔实录6：甲状腺乳头状癌
另一位乳腺癌客户，一年多时间，医院内产生的费用为20多万（社保报销后），医院外买药的费用一个月2.4万，目前也已经花费20多万。
这种情况，哪怕有买百万医疗也只能覆盖院内的费用，院外费用还是得自费。
如果药品已纳入社保目录、医院也有药，社保总该可以报了吧？也不一定，药品要想报销需要达到约定的条件。
例如可以延长晚期胃癌患者生存期的阿帕替尼，属于乙类药，但报销的前提是已经接受2次系统化疗。
例如治疗慢性髓细胞白血病的达沙替尼，属于乙类药，但报销的前提是限对伊马替尼耐药。
部分药品举例
医保无忧虽然有院外癌症用药责任，尚可起到一定的作用，但也有两个不足：
一是局限于癌症，非癌症疾病需要用到的院外用药依旧不能报销。像同事分享的案例，客户因为肝脏移植需要用到大量的外购药，这个就不在院外癌症用药范围。
图片来源：同事朋友圈
二是它的报销会有一定的要求，例如未经过社保报销，只报60%。
院外用药所产生的医疗费用，医院内产生的。脱离了现行的医保政策去给客户配置医疗险，看似已经拥有保障，但背后还是隐藏着一个“黑天鹅”。不足4找不到病床，百万医疗无法发挥作用“拥有百万医疗，我们医院”，从保险责任来看，医院普通部符合条款定义。但由于中国医疗资源分布不均衡，全国最好的医疗资源还是集中在北京、广州、上海等一线城市。也许在二三四线城市，医院尚且容易，但如果真要医院，如果没有熟人或其他渠道，正常排队等一个月甚至更长时间都是正常的事。还是以甲状腺癌客户为例，当时住进的是广州中山大学肿瘤防治中心，因为有熟人，医院，并且入住的还是双人病房。而另一位病友则没那么幸运，“床位非常紧张，有一位鼻癌患者需要等一个月，从还没开始流鼻血等到流鼻血”，这是客户的原话。
试想一下：如果鼻癌的客户买了百万医疗，医院，百万医疗能发挥作用吗？其实并不能。几百元的医疗险可以解决“看病贵”，但没办法解决“看病难”的问题。
当然，现在保险公司推出的医疗险都会附带增值服务，例如医保无忧有重疾绿通住院，医院，一年一次，一定程度上减轻了“看病难”的压力。
但如果客户的病情达不到重疾，又或者出院半年后医院呢？
这些都是我们在给客户配置医疗险需要考虑的现实风险。
不足5事后报销，无法及时舒缓经济压力“拥有百万医疗，可以杜绝轻松筹”，这是朋友圈经常看到的文案，也是我经常跟客户说的话。
但6月份一个案例颠覆了我的认知：6月20日，也就是父亲节那天晚上接到了一位老客户的电话，告知14岁的小女儿疑似得了白血病，询问过往买的保险是否可以理赔。
梳理完客户的保单后，保障为重疾险10万，学平险重疾8万，学平险住院医疗6万，相互宝30万，合计重疾48万，医疗6万（保险都是在其他人那里买）
按道理有了这么高的保障，住院费用应该没有太大问题，但发现客户还是发起了轻松筹，并且在短时间内筹得了9万。
有人会问：有了保险，客户为什么还要发起轻松筹，这不是明摆着消费大家的善意吗？
一开始我也好奇，直到上周跟客户沟通完才发现事实并非如此。女儿得了急性白血病，治疗的费用究竟需要多少？医生也无法给出确切的数字。有可能三十万，也有可能是五十万甚至更多。
另外，白血病虽然符合重疾条款，可以获得理赔，但从7月6号开始递交理赔申请，由于保险公司系统信息原因，直到7月23日18万重疾险理赔款才到账（相互宝仍在审核当中）而6万保额的医疗险必须等出院后收齐资料才能申请报销。
在6.20~7.23这一个多月的时间，住院期间是需要客户本人支付医疗费，在重疾险理赔款还没有下来之前，试问有多少个家庭的现金流储备会放着几十万？
如果有买重疾险，尚且还能申请快速理赔（但谁能想到这次会因为系统原因导致花了20多天才把理赔款申请下来）如果客户是因为非重疾住院，也需要花上大额的医疗费呢？
医疗险可以报销吗？可以，但前提个人需要把住院期间的医疗费全部垫付，待出院后再向保险公司申请。而这个过程，是极其考验家庭的现金流压力。
曾经的我会以为买了百万医疗，真的住院了去找人借钱也会容易一些，等出院后理赔款下来再还给别人。但客户告诉我：真到了那一刻，会接电话的没几个人，能给几百都已经很不错。这种时候，只能靠自己。
到了这一刻，我才发现为什么客户会选择轻松筹，并不是因为没有买保险，而是在保险理赔款下来之前的这段时间，带给一个家庭的压力真的不是旁人所能想象。
4总结既然百万医疗这么多缺点，是不是就不值得买了呢？并不是，在我看来，百万医疗“花最少的钱，覆盖最大的风险”的特点，仍是每个家庭人人应该去配置的产品。
但对于更有消费能力的家庭，是否可以考虑中高端医疗，来解决百万医疗无法覆盖的问题，享受更优的医疗资源、更好的就医品质？关于中高端医疗，详细的在接下来文章会陆续科普。
作为消费者，明明白白、清清楚楚买保险是关键，一年几百元的保费，能覆盖大风险，但寄望于能解决所有问题，也不太现实。
作为保险从业者，客观中立地把百万医疗的优缺点讲清楚，以客户需求为出发，结合当下的医保政策，根据客户情况去配置不同的医疗险，真正地把选择权交回给客户。
我想，这样的保险顾问，才能在未来激烈的竞争中保留一席之地。
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