文献翻译：医院肿瘤外科
点评专家：医院肿瘤外科
病例详情
主诉
患者，69岁，女性，主诉：乏力、呼吸困难伴头晕、出汗15天。现病史患者，69岁，女性，因运动后进行性呼吸困难、乏力伴头晕、出汗15天就诊于急诊科
既往病史患者于年确诊为酒精性肝硬化，截止年无任何失代偿表现。自出现肝硬化失代偿以后她在肝病科进行了充分的随访并戒酒。年5月最后一次腹部超声检查显示肝硬化伴门脉高压、轻度腹水和胆石症。此外，她在年6月的最后一次上消化道内镜检查显示食管静脉曲张和门脉高压性胃病。她还接受了β受体阻滞剂和利尿剂的治疗（耐受性和依从性良好）。年12月因严重主动脉瓣狭窄接受了生物主动脉瓣置换术。此后，一直没有症状。
体格检查
生命体征平稳，体格检查无异常。
实验室检查
入院血检发现肾功能受损，血肌酐为1.82mg/dL，肾小球滤过率28mL/min/1.73m2，轻度低钠血症，钠.3mmol/L，脑钠肽前体升高（pg/mL）和D-二聚体升高(ng/mL)。
影像学检查
胸部x光片发现病理征象。由于高度怀疑肺栓塞(PE)，但患者碘过敏，不能行肺动脉CTA检查，所以采取肺通气/灌注扫描，但没有发现肺栓塞征象。行超声心动图检查来排除病人呼吸困难是否由门肺高压或肝肺综合征引起。该检查没有发现肺动脉高压或分流的迹象，心肌收缩功能正常(左心室射血分数[LVEF]:58%)、人工主动脉功能正常。出乎意料的是，在右心房的后壁发现一直径32*20mm肿块，提示有腔内血栓。
进一步的诊断检查
MR检查发现右心房内血栓，考虑来自于肝脏的血栓经下腔静脉引起。图片显示了浸润性肝癌癌栓(TT)(图1)。经过预先治疗，最后进行了腹部增强CT检查，发现肝脏SVIII段肿瘤，向SV段和SI段延申，考虑为肝癌(图2)。左肝静脉血栓形成，经下腔静脉，延伸至右心房、并门静脉血栓形，考虑为癌栓(图3)，进一步检查发现，甲胎蛋白水平为.1ng/mL。
图1磁共振冠状面显示右心房内一个59mm×51mm×52mm的分叶状肿块(右箭头所示)，从肝脏经下腔静脉(左箭头所示)延伸至右心房内，并占据右心房下后壁。
图2CT扫描轴位图显示肝病损界限不清，SVIII段可见55mm×90mm肿块，延伸至SV段和SI段，动脉期强化，静脉期增强效应快速退去。
图3CT扫描冠状面和矢状面显示肝脏SVIII段可见一约55mm×90mm的肿块，癌栓延伸至下腔静脉(左箭头所示)，并到达右心房(右箭头所示)。
MDT讨论
通过MDT讨论来决定进一步的治疗和检查。
最后诊断
最终诊断是肝细胞癌，伴有浸润性肝癌癌栓延伸至右心房和门静脉。
治疗
MDT讨论认为患者无手术级射频消融的指针。因此，接受全身性治疗：索拉非尼mgq12h，体力减弱时减少剂量。考虑患者出现浸润性肝癌癌栓时间较长，使用低分子肝素1mg/kgq12h进行抗凝。
结果和随访
出院1个月后就诊，病情稳定。体力状况改善，但未发现栓塞及肿瘤缩小的迹象。将索拉非尼的剂量增加到标准剂量，可耐受。3个月后复查CT(由于肾功能受损未行CT增强检查)，发现肝脏肿瘤趋于稳定(图4)。甲胎蛋白水平为.1ng/mL，表明对索拉非尼有反应。在接受全身治疗5个月后，患者因病情危重到急诊科就诊估，诊断为自发性细菌性腹膜炎引起的感染性休克，最终死亡。
图4CT扫描轴位图像显示SVIII段肿瘤较之前相比处于稳定状态
专家点评
肝细胞癌主要继发于肝硬化，是肝硬化患者死亡的主要原因。肝细胞癌容易浸润血管结构，特别是门静脉及其分支，肝静脉浸润较为少见。血管内癌栓(TT)可以进展并延伸至下腔静脉(IVC)，甚至延伸至右心房(RA)，与门静脉或肝静脉癌栓患者相比预后较差。肝癌患者发生下腔静脉/右心房癌栓较为罕见，据报道发病率为3%至4%。由于缺乏特定的临床体征，其诊断较为困难。
在一项对50例晚期HCC伴有右心房癌栓的患者的回顾性研究中，发现支持性治疗的中位生存期仅为2个月，而积极治疗的中位生存期仅为4个月，提示晚期HCC伴有右心房癌栓的患者预后不良。治疗上以全身性治疗为主，索拉菲尼为一线推荐用药。
达明绪
文献来源
Gomez-PuertoDiego,MirallasOriol,Vidal-GonzálezJuditetal.Hepatocellularcarcinomawithtumorthrombusextendstotherightatriumandportalvein:Acasereport.WorldJHepatol,,12:-.
文献翻译者简介
彭灵智
主治医师，医院肿瘤外科
甘肃省医师协会胰腺病医师委员会委员
甘肃省老年医学学会胃癌专业委员会委员
长期从事消化道肿瘤基础研究，发表学术论文8篇，SCI收录4篇，参与国家自然科学基金2项，国自然培育项目1项，甘肃省卫生行业计划项目1项。
熟练掌握胃癌、结直肠癌、肝胆胰肿瘤及甲状腺肿瘤的诊断和治疗。
点评专家简介
达明绪
肝胆胰外科博士后
教授主任医师博士生导师
中国医师协会肝癌专业委员会委员
中国医师协会胰腺病专业委员会委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员
甘肃医师协会胰腺病专业委员会主任委员
甘肃省老年医学学会胃癌专业委员会主任委员
甘肃医学会肿瘤分会副主任委员
甘肃老年医学会肝胆胰外科专委会副主任委员
医院外科教研室主任
医院肿瘤外科主任
兰州大学外科学教授博士生导师达明绪，男，四川大学外科博士，中山大学肝胆胰外科博士后，教授，主任医师，博士生导师。甘肃省医疗卫生中青年学术技术带头人。甘肃省卫生领军人才。主持国家自然科学基金2项，主持省部级课题3项。WorldJournalofGastrointestinalOncology(WJGO)杂志编委，WorldJournalofCriticalCareMedicine(WJCCM)杂志编委，JournalofTumor杂志编委。AnnalsofSurgicalOncology等多家国际SCI杂志审稿人。发表学术论文50余篇，SCI收录25篇。参编著作7部。
从事外科医疗、教学和科研工作28年。对胃肠胰腺、结直肠、肝胆肿瘤，以及甲状腺疾病的外科治疗具有丰富的临床经验。主要擅长腹腔镜胃癌及结直肠癌根治手术，以及胃癌扩大根治及联合脏器切除术、超低位直肠癌保留肛门ISR手术、胰十二指肠切除术、肝叶切除术、肝门胆管癌根治术等；对肠瘘及肠内外营养支持有丰富的经验。
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