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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年10月26日（周一）下午14:00~17:00，医院门诊大楼7楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科（MDT）第9次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、肿瘤科臧远胜主任和消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、消化内科、影像科、中医科、介入科和肿瘤科等科室的专家教授、主治医师、住院医师、研究生和进修生等。
会议现场学术讲座
肿瘤科戴维萍主治医师《胃肠道间质瘤的治疗进展》
她简要介绍了GIST的流行病学特征、临床表现以及主要转移方式，重点解读了服用不同剂量伊马替尼治疗胃肠道间质瘤的一系列临床实验，并总结出：手术联合靶向治疗可使GIST患者显著受益，C-kit原癌基因和血小板起源生长因子受体基因突变是GIST发生的关键因素，伊马替尼是第一个成功治疗GIST的有效靶向药物，KIT基因突变部位的检测可指导不同的药物浓度，预后有差异，对于不常见的突变类型GIST需要进一步研究，期待多中心的协作实验。
普外科邵成浩主任提出：所有GIST均有恶性潜能，根据原发肿瘤的部位、大小、高倍镜视野下的核分裂象以及术中肿瘤是否破裂，可分为极低、低、中、高四个危险组（指术后复发的风险），中、高度危险组术后推荐使用伊马替尼辅助治疗，中度危险组推荐使用药物时间为1年，高度危险组为3-5年，临床上经常见到一些高度危险组患者服药5年后，停药仍复发，再次使用伊马替尼依然有效的情况；此外术中完整切除肿瘤、避免肿瘤破裂尤为重要，对于特殊部位、体积较大的肿瘤可先行术前治疗再选择手术。
肿瘤科臧远胜主任指出：伊马替尼为抑瘤药物而非杀瘤药物，故内外科协作治疗显得非常必要，是否选择伊马替尼可前先行基因检测，若效果不佳，可再选用其他分子靶向药物，同时针对术前治疗标准尚未有统一共识，尚需进一步探讨。
病例讨论-1
消化内科盛夏主治医师《IgG4相关性胆管炎及IAP诊治》
她首先分享了一例IgG4相关性胆管炎（IAC）的诊治经过，然后针对自身免疫性胰腺炎（IAP）的诊断标准、治疗方法做了详细介绍，并指出该病与自身免疫性肝病PSC以及胆管癌分别导致的胆管病变的鉴别要点，及如何采取合理的检查方法等。
普外科汤靓主治医师提出IAC激素疗效是以IgG4指标下降还是以临床影像学好转为依据的问题，盛夏指出自身免疫性胰腺炎激素的使用时间为三年，期间须定期复查CT及IgG4等。
邵成浩主任指出：盛夏主治医师的讲解，让大家对IAP有了一个全面、充分的认识，在普外科不乏术前误诊而手术的病例，术后病理提示自身免疫性胰腺炎，因此临床上碰到胰腺体积增大、胆管狭窄但占位不明确，诊断有疑问的时候须想到IAP可能，可检查IgG4等，避免不必要的手术，提高医疗安全。
病例讨论-2
陈军主治医师《胰头占位1例》
该患者主要临床表现为十二指肠梗阻，而影像学检查提示：在胰头及十二指肠区域有明显软组织影，增强后肿块呈相对低密度并侵入十二指肠肠腔内，该肿块侵犯累计肠系膜上静脉1/2圈，胰管扩张，胆管不扩张。就该肿块的起源、性质及治疗方案提出讨论。
影像科金涵弢医师提出：就影像学特点，该肿瘤增强后有强化表现，低密度不排除为坏死可能，故考虑为间质瘤可能性大，结合其症状，考虑十二指肠来源，同时不排除胰头部存在炎症表现。
邵成浩主任指出：该患者主要临床表现为腹痛、上消化道梗阻，肿物引起胰管扩张，而GIST较少引起胰管扩张，同时该肿物并未引起胆管扩张、黄疸等表现，故十二指肠乳头、壶腹来源依据不足，该患者CA有增高，仍应考虑胰头恶性肿瘤可能性大，但该肿瘤相对血供偏丰富，非典型胰腺癌表现，治疗仍应积极采取手术治疗，手术方案考虑为胰十二指肠切除术，联合切除部分肠系膜上静脉并重建。
病例讨论-3
朱洪旭主治医师《左上腹巨大占位1例》
该患者女性，63岁，以“腹胀伴腹痛半年，加重半月”为临床表现，CT提示左上腹巨大占位，大小约18*15*12cm，不均质。
金涵弢医师：结合其CT检查所见，该肿物与肝左叶及胃大弯界限不清，几乎占据左上腹，胃腔明显受压变形，可能起源有二：肝左外叶肝ca及胃间质瘤，可行薄层CT并行三维重建进一步明确其起源，同时亦可选择穿刺活检进一步明确；
邵成浩主任：该患者肿物巨大，包膜尚完整，虽与左肝外叶界限不清，但考虑为挤压改变，倾向于胃间质瘤可能性大，如此巨大间质瘤，如选择先行手术，术中导致肿瘤破裂可能性大，容易导致术后腹腔播散转移，故考虑先行穿刺活检，明确病理为间质瘤后先行口服伊马替尼的术前治疗，建议口服时间为六个月以内，肿块不进展、缩小后可手术，据以往经验，口服伊马替尼后可使间质瘤组织变得致密，肿块质地变硬，大大减小术中挤压肿瘤导致破裂的风险。
消化内科曾欣副教授：同意邵主任意见，并补充就怀疑胃肠道间质瘤穿刺活检方案首选超声内镜下穿刺活检，可避免经腹壁穿刺活检造成的肿瘤出血、腹腔内播散转移的风险。
最后确定该患者治疗方案：先行超声内镜下穿刺活检，明确胃肠道间质瘤并行基因检测后，口服伊马替尼3-6月后外科手术切除，术后使用伊马替尼辅助治疗。
病例讨论-4
朱洪旭主治医师《胰头癌侵犯肠系膜上静脉1例》
患者男性，50岁，症状为“上腹部隐痛伴皮肤巩膜黄染20余天”，CT提示胰头占位伴胆胰扩张。
普四科刘安安副主任：结合该患者症状、体征、实验室检查及影像学结果，均支持胰头癌诊断，存在问题如下：1、肿瘤已侵犯肠系膜上静脉全周，长度约3-4cm，如选择手术，需联合血管切除重建，可能需要使用人造血管；2、目前患者黄疸较重，总胆红素达mmol/L，故术前需进行减黄，方案首选PTCD。
邵成浩主任：该患者诊断明确，首选手术治疗，重点需谈论的是术前是否需要减黄。胰头癌伴阻黄的患者，其术前减黄指证如下：1、术前存在胆道感染；2、黄疸指数较高，但目前就胆红素达到多少需要减黄，尚无定论，以各治疗中心经验为主；3、肝功能明显损害，如白蛋白＜30g/L或PT时间明显延长；4、如果术中需联合PV/SMV切除重建，需要阻断血管，使手术过程对肝功能有影响，也需要术前减黄。但选择术前减黄需注意以下几点：1、术前若通过ENBD或胆管支架减黄，会导致胆管壁的炎症反应，可造成术区水肿，术后容易发生胆肠吻合口瘘，故减黄方法首选PTCD；2、术前减黄有可能造成患者术前胆汁丢失过多，可能出现低蛋白血症、电解质紊乱等，故术前应充分补液，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱等。
最终确定该患者治疗方案为：首先行PTCD减黄，待黄疸明显消退后，选择联合肠系膜上静脉部分切除重建的胰十二指肠切除术，备人造血管。
病例讨论-5
汤江涛主治医师《胰头、胰体尾部多发病灶1例》
该患者男性，72岁，因皮肤、巩膜黄染40天，胆管、胰管支架植入术后20天转入我科。
金涵弢医师：其影像学检查所见，该患者胰体尾肿胀伴胰周炎性渗出，胰头偏颈部可见2cm大小富血供病变，考虑无功能性pNET可能大。
邵成浩主任：该患者病程较长，但总胆红素最高仅42mmol/L，同时伴有胰体尾炎性表现，需考虑自身免疫性胰腺炎可能；但入院后查IgG4并不高且CA等肿瘤指标均在正常范围内，目前该患者已置入胆管支架，总胆红素已降至正常水平，且恶性肿瘤依据不足，故建议暂不手术，选择门诊定期随访。
病例讨论-6
汤靓主治医师《胰岛素瘤1例》
患者男性，48岁，主诉“空腹、劳累后心慌、出汗1年”，平时经常发作低血糖，有过昏迷史，查血糖最低时＜2mmol/L，进食后可缓解。胰腺CT平扫及增强示“胰头低密度影”。
普外科陈丹磊主治医师：该患者有典型的Whipple三联征，胰岛素瘤诊断明确，通过DSA等影像学检查定位准确，治疗首选腹腔镜手术。肿瘤位于胰头部，瘤体2.5cm，主体大部分突出于胰腺表面，距离主胰管较远，故手术方式可选择腹腔镜下肿瘤剜除术。
邵成浩主任：肿块不大，外生性生长，与胰管关系不密切，首选腹腔镜下肿块剜除术，并提出术中腹腔镜下如何快速寻找该肿瘤供大家讨论。
病例讨论-7
汤靓主治医师《胃泌素瘤肝转移1例诊治汇报》
患者女，49岁，-09-14入院，主诉中上腹痛伴腰背部胀痛半月。汤靓主治医师详细介绍该患者病史、影像学检查特点及我科治疗经过，我科采取胰体尾切除+肝脏转移瘤切除术，术后病理明确诊断为胃泌素瘤G3伴肝转移，并就该患者CT增强后原发于胰体尾部的肿瘤增强后无强化，并呈现低密度表现的不典型的影像学表现提出问题：是否神经内分泌肿瘤G1、G2与G3存在影像学表现差异。
金涵弢主治医师：胰腺神经内分泌肿瘤大部分为富血供，有部分肿瘤可能存在乏血供，增强后不强化，比较少见，但具体G1、G2与G3是否存在血供方面的差异尚无明确定论，但该患者肝脏转移灶特点符合神经内分泌瘤转移特点，明显强化，不符合胰腺癌肝转移特点，可协助诊断。
邵成浩主任：该病例为回顾性病例，目前已明确诊断为胃泌素瘤G3，回顾该病例总结如下：1、该患者术前影像学检查不符合胰腺癌肝转移，该患者肝脏转移瘤较大，富血供，而胰腺癌肝转移往往较小而多发，乏血供，同时该患者良好的一般全身状况亦不支持胰腺癌诊断；2、该患者发病部位不典型，不在常见的胃泌素瘤三角；3、肿瘤细胞高分化，考虑高增殖活性的神经内分泌肿瘤，今后的治疗应给予PPI制剂和长效生长抑素。
病例讨论-8
侍力刚主治医师《横跨腹主动脉及下腔静脉腹膜后肿瘤1例》
患者男性，24岁，因“腹部隐痛伴恶心不适2月余”入院，CT提示腹膜后不均质分叶状肿块。讨论手术细节及术中注意事项。
陈丹磊主治医师：手术入路首先采用Kocher切口，将胰头及十二指肠翻起，然后由右向左、由下而上的剥除肿瘤，注意勿伤及重要血管。陈军主治医师：建议在Kocher切口以后，像右半结肠手术一样游离，注意保护右侧输尿管。邵成浩主任：同意陈军意见，肿瘤紧密包绕腹主动脉、下腔静脉，与双侧输尿管和左肾静脉关系均十分密切，术中要步步为营，精细操作，避免副损伤。
热烈讨论ing热烈讨通讯员：陈丹磊曾欣陈军
年10月26日
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