部分克罗恩病患者由于病灶控制欠佳，病程中不得不经历多次肠切除术，剩余小肠不足以满足人体营养物质消化及水电解质重吸收；肠腔疾病活动、营养状况不佳及手术操作复杂性又注定了这类患者发生术后肠瘘及腹腔感染的几率大大增加。
当术后遭遇短肠综合征、肠瘘以及腹腔感染，克罗恩病患者的一般情况往往迅速恶化，如何为这类患者设计治疗最佳治疗方案呢？
49岁的文先生诊断克罗恩病16年，长期使用硫唑嘌呤维持治疗。年、年1月分别因小肠穿孔、小肠梗阻行两次肠切除手术，手术记录显示残余小肠距离屈氏韧带80cm。末次手术后因严重腹泻、发热、切口旁引流肠液近1月，于-2-4转入我科。
?入院情况
n发热最高体温38.5摄氏度
n消瘦BMI14.85人体成分：体重44kg，骨骼肌20.2kg，脂肪6.4kg，体脂率14.2细胞外水分0.，RMR，代谢仪实测值kcal，前白蛋白92mg/L
n腹泻每日十余次，浠水便-ml/天
MRE：腹腔穿刺引流中，腹腔镜回结肠切除术后改变，右下腹回结肠吻合口区肠壁病变伴周围炎性病变，局部窦道形成可能性大，请结合临床。
入院小肠MR：?入院诊断：
n腹腔感染手术后肠瘘
n短肠综合征（II型）
n重度营养不良营养风险
n克罗恩病（A2L1+L4BB2）
n小肠部分切除术后回盲部切除术后
针对入院情况，结直肠病专科/肠道微生态诊疗中心李宁主任指出，患者第一阶段的治疗需要兼顾三个方面：①纠正短肠超急性期的内环境紊乱；②消除腹腔内感染灶，减轻全身炎症反应；③保守治疗促进瘘口自愈，尽可能挽救残余小肠；
?纠正水-电解质紊乱、达到热卡-氮平衡
n根据营养监测及能量代谢结果予足量肠外营养，补充水-电解质；
n抑酸、抑制消化酶，减少消化液丢失；
n组合使用蒙脱石及易蒙停止泻；
腹泻量控制ml/天以内时，逐步恢复肠内营养，选择经胃管滴定式连续肠内营养。减少短肠腹泻量
?引净肠液、清洁腹腔，促进吻合口瘘自愈
腹腔双套管示意图
置入腹腔双套管，根据窦道造影结果调整双套管位置，充分引流，保持瘘口周围清洁
经过为期40天的第一阶段治疗，患者腹泻量减少至4-5次/天，鼻饲肠内营养可耐受全量；营养状况改善、腹腔感染灶清除后，复查窦道造影提示患者吻合口瘘愈合，成功拔除双套管。患者因此得以免除了手术治疗，尽可能的保留了小肠长度。此时李宁主任指出，患者的治疗进入第二阶段。此时的治疗目标在①肠康复治疗，恢复经口进食，促进剩余小肠代偿，预防短肠综合征并发症出现。②克罗恩病综合治疗。
?短肠综合征代偿期治疗方案：
n优化饮食结构，嘱患者少食多餐，以碳水及蛋白质为主，限制单糖及脂肪摄入
n补充水溶性膳食纤维、谷氨酰胺促进肠黏膜代偿
n随访内环境及营养学指标，随访肝胆及泌尿系统超声及骨密度
?克罗恩病术后综合治疗：
为避免术后复发，患者需积极进行原发病治疗。考虑患者术前未系统性使用生物制剂，无生物制剂耐药证据，术后可采取以生物制剂为基础的治疗方案。但术后早期患者营养状况差，合并低蛋白血症，难以到达所需血药浓度，存在免疫抑制剂的骨髓抑制风险，故术后早期李宁主任为患者选择了全肠内营养联合菌群移植方案。菌群移植治疗炎症性肠病
经过为期4周的第二阶段治疗，患者完成2次菌群移植，顺利过渡为经口进食，腹泻量控制在3-4次/天。术后体重增长了20kg，腹壁窦道完全愈合。后续按照克罗恩病术后常规治疗随访，遵循短肠综合征饮食建议家庭治疗即可。
2个多月的多学科治疗，使外院判定为肠衰竭的文先生得以回归正常生活工作，以微生态治疗为核心的肠功能障碍整合治疗方案为这类复杂、重症肠道疾病患者提供了生的希望。
中心介绍
结直肠病专科（肠道微生态治疗中心）
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