为促进重症医学领域镇痛镇静的发展，加强国内镇痛镇静治疗的学术交流，《中华重症医学电子杂志》联合宜昌人福药业在年共同举办了精彩“芬”呈首届“人福杯”重症镇痛镇静病例讨论大赛。本次大赛旨在“提升重症领域镇痛镇静水平，促进重症监护病房（ICU）舒适化医疗”，大赛分“病例征集”、“病例初筛”、“六大赛区现场评选”、“全国决赛”4个阶段。
年11月10日，精彩“芬”呈——首届“人福”杯重症镇痛镇静病例讨论全国总决赛在六朝古都南京成功举办。本次大赛特邀医院邱海波教授担任大赛主席，医院蔡常洁教授担任总决赛主持嘉宾；九位国内重症领域知名教授担任评委，他们分别是首都医院席修明教授、医院管向东教授、医院李建国教授、医院李维勤教授、医院曹权教授、医院杨毅教授、医院孙荣青教授、昆明医院许汪斌教授（排名不分先后）。
历时8个月，经过华中、华东、西部、华南、华北、东北六大赛区的激烈角逐，最终各赛区产生一位代表参加南京决赛，共计六位选手获得了总决赛入场券。
全国总决赛的比赛流程分为病例演讲、评委提问、亲友团“互攻”三个环节，六位选手以精美、实用的幻灯，干练、生动的演讲展现出了分赛区冠军的超强实力。全国总决赛不仅吸引了近人现场观看，更有余人通过网络同步收看。比赛现场气氛热烈、精彩“芬”呈，九位大咖评委、六位分赛区冠军一同为近0名观众奉献了一场精彩绝伦的学术盛宴。
大会主席邱海波教授开场致辞
近年来外科学领域正在如火如荼地推动加速康复外科（ERAS）理念，重症医学领域则相应地在推进以患者和家属为中心的镇痛镇静（eCASH）理念。非常感谢《中华重症医学电子杂志》和宜昌人福药业这样有社会责任感的公司，来推动重症领域中镇痛镇静观念的发展，因为在不久的将来，eCASH理念一定会成为非常重要的重症患者综合治疗模式。希望通过本次全国总决赛，既推动重症领域的发展，也改变大家在镇痛镇静治疗中的传统理念。
再谈镇痛镇静，抗交感与器官保护
华东赛区选手
冯毅
中国人民解放军第医院
病例介绍
患者，男性，52岁。
因“车祸头部外伤史术后50天，昏迷40天”由外院转入。
无特殊既往史和家族史。
患者由于外院对硬膜下积液的不恰当治疗导致严重脑疝，入院后予以外科手术治疗后一度病情好转，但术后21天再次发生严重的硬膜下积液。患者表现为生命体征不佳且呈过山车样改变[呼吸急促（＞30次/分）、心动过速（＞次/分）、血压升高（＞mmHg）]，伴有全身强制阵挛、大量出汗。经过大量补液、头低脚高增加脑部顺应性，吗啡、氯硝西泮、右美托咪定镇痛镇静，美托洛尔、巴氯芬、右美托咪定抗交感应激等积极对症治疗后，患者病情仍较为严重，呼气末二氧化碳分压数值一直偏低。
冯毅医生思考，患者病情反复、迁延是否与呼气末二氧化碳分压持续偏低相关呢？当患者再次进入重症监护病房（ICU）后，冯毅医生改变思路，进行深度镇静+机械通气治疗，并在原有药物基础上增加咪达唑仑[0.2mg/（kg·h）泵入]+吗啡（2mg快速静脉推注，每2小时重复1次），数天后患者呼气末二氧化碳分压数值恢复。随后复查CT显示，硬膜下积液明显减少。撤离呼吸机后，继续强化抗交感治疗[盐酸可乐定（μg/次、每8小时1次）+巴氯芬（10mg/次、每6小时1次）+加巴喷丁（0.3g/次、每8小时1次）+酒石酸美托洛尔（50mg/次、每6小时1次）+氯硝西泮（2mg/次、每12小时1次）]。后随访6个月，患者病情没有反复。
引发思考——过度通气下的脑脊液动力学
当大脑在外界因素影响下，丧失了弹性、顺应性增高，会导致脑脊液吸收困难。压力容积指数（PVI）代表脑部的顺应性，脑部顺应性包括三个组成部分，即脑组织顺应性、脑血管顺应性和蛛网膜下腔的顺应性。该患者由于脑脊液丢失造成脑部顺应性急剧增加，随后在长时间过度通气后更加剧了顺应性的增加，所以《严重创伤性颅脑损伤的管理指南（第4版）》已不再推荐对于此类患者实施长期预防性过度通气，因为长期动脉血二氧化碳分压（PaCO2）过低会引起脑血管自主调节功能丧失。
如何避免患者处于过度通气的状态，这就不得不提交感兴奋的问题。交感兴奋的本质是过度应激，换而言之即儿茶酚胺风暴。动物实验显示，颅内压（ICP）升高可导致血浆肾上腺素含量呈~倍增加。一项于发表在《神经外科》杂志（JNurosurg）的研究表明，血浆儿茶酚胺水平与脑损伤患者的死亡率直接相关，因此，对于该患者，镇痛、镇静和抗交感治疗都非常重要。
经验分享对于急性颅脑外伤的患者，在咪达唑仑镇静、阿片类药物镇痛的基础上，还需要特别强调β1受体阻滞剂和α2受体激动剂抑制儿茶酚胺释放的作用，镇痛、镇静、抗交感，三者相辅相成，缺一不可。
评委点评
管向东教授：由一个病例引出了急性颅脑外伤患者在ICU中接受镇痛、镇静、抗交感综合治疗的重要性，演讲详略得当、思路清晰。
孙荣青教授：脑外伤重症患者在镇痛镇静治疗中采用何种评估手段？如何鉴别交感风暴发生的原因？
冯毅：对于脑外伤重症患者，镇痛镇静的评估确实非常困难，在目标导向治疗的基础上，ICU医生需要利用最基本的生命体征监测结果综合判断镇痛镇静的效果。交感风暴包含阵发性交感亢进和交感兴奋两个不同的概念。阵发性交感亢进是一种非常严重的疾病，交感兴奋更加普遍，处理需要更加谨慎。交感风暴可通过镇痛（阿片类药物）、镇静（咪达唑仑）、抗交感治疗来有效抑制。
多发伤患者的镇痛镇静治疗
西部赛区选手
杨雪飞
医院
病例介绍
患者，男性，47岁。
因“高处坠落致全身多处疼痛2天”于5月23日入院治疗。
患者于5月21日从6米高处足朝下坠落，外院CT检查发现：全身多处骨折、右侧血气胸。外院予以安置右侧胸腔引流管并对症处理后，于5月23日入创伤外科进行治疗。
既往有糖尿病病史15年+，口服降糖药物治疗。
入院查体：生命体征平稳；意识清；全身多处皮下淤斑及皮肤软组织挫伤；咳痰无力，胸部弹力带固定，胸廓挤压征（+）；带入右侧第7肋胸腔闭式引流管并可见水柱波动；L1、L2棘突及间隙压痛；左上肢肿胀并石膏托外固定。
入院诊断：高处坠落多发伤；失血性贫血；双肺感染；低蛋白血症；2型糖尿病。
患者于5月23~30日在专科接受治疗，5月30日突发病情变化，转入ICU。患者入ICU时表现较烦躁、全身大汗、呼吸急促伴口唇轻度发，绀诉胸部疼痛并拒绝咳嗽咳痰；查体：右肺呼吸音明显减低伴散在痰鸣音，心率次/分、呼吸频率40次/分、血压/72mmHg、脉搏氧饱和度88%~90%（储氧面罩）；动脉血气分析结果：PH7.48，PCOmmHg、POmmHg、HCO3—26.1mmol/L、BE2.6mmol/L。
引发思考——机械通气治疗的选择在分析病情后，ICU制定了四大治疗原则，①改善呼吸，纠正缺氧状态；②镇痛、镇静治疗；③原发疾病的外科手术治疗；④抗感染、营养等对症支持治疗。
为患者选择何种机械通气模式是摆在ICU医生面前的一大难题，患者出现本次病情变化的原因在于痰液引流不畅、加重肺部感染，经口气管插管有创机械通气便于吸痰和引流，但患者本身可以咳嗽咳痰，只是由于严重疼痛阻碍了其咳嗽咳痰，可否通过有效镇痛+浅镇静+无创辅助通气的方案，来避免有创机械通气治疗？
基于此考量，ICU医生选择了如下治疗方案，镇痛药物为舒芬太尼[50μg+0.9%NS49ml，负荷剂量0.15~0.25μg/kg，3分钟内缓慢静脉推注，维持剂量0.05~0.3μg/（kg·h）]；镇静药物为右美托咪定[μg+0.9%NS16ml，0.2~0.8μg/（kg·h）持续静脉泵入]。经过上述治疗后，患者生命体征逐渐平稳，疼痛数字评分（NRS）更是从6~9分减少至1~2分。
经验分享ICU无处不在的疼痛观念应当深入到我们每一位医护工作者的心中。规范化的镇痛镇静评估是确保疗效的基础；合理的镇痛镇静药物、个体化的镇痛镇静方案，才能为患者带来真正的福音。
评委点评
李建国教授：患者为多发伤，全身多处骨折，疼痛程度非常严重，而且疼痛进一步影响了患者的咳嗽咳痰、加重肺部感染。通过上述正确处理后，患者逐渐恢复。杨雪飞医生选择舒芬太尼镇痛的原因是什么？
杨雪飞：目前临床可供选择的镇痛药物非常多，舒芬太尼不容易产生药物蓄积、对呼吸系统影响较小，是较为理想的长期应用的镇痛药物选择。
杨毅教授：无痛是重症患者的人权，杨雪飞医生选择了一个非常常见的病例，逐步展示了镇痛镇静的治疗思路，非常好。
ICU内患者都需要浅镇静吗？
华中赛区选手
王雅鑫
华中科技大学同医院
病例介绍
患者，男性，52岁。
因“外伤致右侧胸部疼痛1天”急诊入院。
既往体健，有长期酗酒史。
入院诊断：右侧多根多处肋骨骨折；右侧血气胸，胸腔闭式引流术后；L2~3椎体骨折。
患者入院后出现呼吸困难，血压下降，胸管引流出大量血性液体，同时伴有血红蛋白持续下降和乳酸水平的持续上升。患者在普通病房接受输血、补液治疗后急诊开胸探查，提示患者肋间动脉破裂，予以修补后转入ICU。
入ICU后第一天，在持续泵入舒芬太尼、丙泊酚镇痛镇静后，患者仍然出现了吐管咬管、表情痛苦、人机对抗、血压升高、心率增快、反常呼吸的情况。通过非语言疼痛评估表（CPOT）和躁动镇静评分（RASS）结果，均提示患者亟需加强镇痛镇静治疗。
引发思考——如何加强此类患者的镇痛镇静治疗在患者无法脱机拔管的前提下，如何加强镇痛镇静治疗？年美国重症医学会发布的《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》推荐，静脉给予阿片类药物作为治疗重症患者非神经病理性疼痛的一线药物；建议考虑使用非阿片类止痛药，如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）以减少阿片类药物的用量和阿片类药物相关的不良反应。因此，挑选镇痛效果好、对血流动力学影响小的舒芬太尼[0.3~0.35μg/（kg·h）静脉持续泵入]作为基础镇痛药物，辅以氟比洛芬酯（50mg静脉推注，每12小时重复一次），进一步减轻痛苦。
主流观点推荐，可在充分镇痛的基础上进行浅镇静治疗，但是患者表现为烦躁、人机对抗、反常呼吸，显然不适合接受浅镇静治疗，而需要接受深镇静，才可保证患者充分配合治疗、维持生命体征平稳。因此，选择咪达唑仑2mg静脉注射，随后0.15~0.2mg/（kg·min）泵入维持，丙泊酚1.0~1.5mg/（kg·h）维持加深镇静。
经过一些列综合治疗后，患者生命体征逐渐平稳、血管活性药物逐渐减量、氧合改善，每日CPOT评分在0~1分之间、RASS评分在-2~-4分之间波动。入ICU后第8天，更改为浅镇静方案，舒芬太尼0.3μg/（kg·h）+右美托咪定0.45μg/（kg·h），患者CPOT评分0~1分、RASS评分-1~0分。最终患者于入ICU后第15天顺利脱机拔管。
经验分享该患者的治疗离不开下述原则，①充分镇痛为基础；②依据疾病不同阶段采取个体化的目标导向性镇静策略；③最终改善预后。
评委点评席修明教授：患者呼吸衰竭的诊断依据是什么，如果按柏林标准分级，应为几级呼吸窘迫综合征（ARDS）？在深镇静和浅镇静两个阶段，分别使用的什么镇痛评分？胸部外伤患者早期疼痛非常严重，需要在充分镇痛的基础上，循序渐进、个体化地给予镇静治疗。
王雅鑫：患者为重度ARDS。在深镇静和浅镇静两个阶段，都使用了CPOT评分。
许汪斌教授：严重ARDS患者的镇痛镇静治疗讲求“深入浅出”。
我心永恒
东北赛区选手
戚智冬
哈尔滨医院
病例介绍
患者，女性，40岁。
因“下腹痛1周”于11月6日入院。
既往有阑尾炎手术史，吸烟史12余年。
11月10日行双侧附件切除手术，11月11日因胸痛、呼吸困难转入ICU治疗。
查体：无特殊。
实验室检查：血常规异常指标为WBC11.3*/L，NEUT%92.1%；生化异常指标为ALB24.0g/L，BUN0.56mmol/L，Cr14.5μmol/L；凝血常规异常指标为PT12.0Sec，D-Dinerng/ml。
入院诊断：双侧附件囊肿；子宫肌瘤核除术+右输尿管切除术+左附件切除术+脓肿病灶清除术+肠粘连松解术+腹腔引流术术后；胸痛、呼吸困难待查。入ICU后进一步检查提示，患者由于大量痰液堵塞气道造成左肺全肺不张，同时伴有急性左心功能不全。
引发思考——如何正确选择镇痛和镇静药物该患者，如何选择镇痛药物？《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（）》推荐，镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分；《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》推荐，静脉应用阿片类药物作为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物；所有阿片类药物疗效相似。基础研究表明，瑞芬太尼预处理在一定程度上减轻阿霉素心衰大鼠心肌缺血/再灌注损伤；因此，遵从指南和研究结果，瑞芬太尼是最为合适的镇痛药物。
该患者，镇静药物又该如何选择？《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》推荐，对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后。但是考虑该患者合并急性左心功能不全，并未遵从指南推荐，而是考虑选择深镇静以保护心肌，选择了对心血管抑制不明显的咪达唑仑作为镇静药物。
患者经过一系列综合治疗后，逐步好转，于11月19日转入呼吸内科继续治疗。
经验分享ICU患者经常存在疼痛和不适，需要适当的镇痛和镇静治疗。镇痛镇静药物选择应以指南为指导，但同时应该注重个体化治疗和治疗方案的及时调整；对于血流动力学不稳定的患者，需要结合一定的血流动力学监测来指导方案选择。
评委点评席修明教授：该患者急性心功能不全的诊断依据是什么？对于重症患者，疾病的诊断与治疗息息相关。急性冠脉综合征的镇痛镇静治疗原则是什么？
戚智冬：结合患者的病史，考虑急性冠脉综合征引起的急性心功能不全。急性冠脉综合征首要治疗原则为，疼痛是冠脉痉挛的诱因，在消除疼痛的基础上同时保护患者的心功能，尽量避免降低心排量的情况发生。
曹权教授：持续正压通气影响了该患者的心功能，有何理论依据？
戚智冬：由于患者的病情变化十分突然，入ICU时心电图便表现为ST段改变，推测可能由于持续正压通气治疗肺不张，使得患者体内病理生理发生变化，影响胸内压和回心血量，最终导致急性左心功能不全的发生。
自发性脑出血患者的镇痛镇静治疗
华南赛区选手
杨翃
南方医院
病例介绍
患者，男性，50岁。
考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院。
查体：眉头紧皱，躁动，出汗，肢体扭曲，瞳孔等大等圆，光反射灵敏；呼吸频率26次/分，血压/mmHg，心率次/分，脉搏氧饱和度98%；格拉斯哥昏迷指数（GCS）为E3V4M5；持续泵注尼莫地平及硝普钠控制血压中。
引发思考——如何正确选择镇痛和镇静药物
首先采用非语言疼痛量表（NVPS）进行评估，该患者评分为8分，存在重度疼痛，同时ICU医生希望该患者的RASS评分维持在0~-2分之间，随时可以唤醒患者。依据年发表在《CriticalCare》、关于ICP升高的急性颅脑损伤患者的镇静策略选择，我们知道，该患者如何在镇痛镇静和意识观察之间取得平衡是一大矛盾，也是治疗的难点所在。
权衡利弊之后，ICU医生为患者选择了镇痛优先的最小化镇静策略，其具有四大优势，即不加重脑损伤、不影响GCS评分、不影响神志瞳孔、患者随时能够被唤醒。瑞芬太尼快速起效，1分钟左右迅速达到血—脑平衡，作用持续时间仅5～10分钟；主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能影响；静脉输注即时半衰期相当恒定，与给药剂量和持续给药时间无关，均为3~5分钟；同时瑞芬太尼对呼吸系统的影响呈剂量依赖性，因此瑞芬太尼成为该患者最佳的镇痛药物选择。右美托咪定作用于蓝斑核，激动α2受体，产生自然非动眼睡眠，是镇静药物的良好选择。
治疗方案如下，在快速控制期（瑞芬太尼20μg、丙泊酚30mg静脉推注）帮助患者生命体征恢复平稳；在维持期[瑞芬太尼0.μg/（kg·min）+右美托咪定0.28μg/（kg·h）持续泵入]，治疗15分钟后，患者RASS1分、NVPS1分，呼之可睁眼、有遵嘱动作，并可停用硝普钠。
经验分享
自发性脑出血患者的镇痛镇静原则为，①充分镇痛，浅镇静；②选用药物尽量不要影响GCS评分以及医生对于神志瞳孔的观察；③选用的药物不加重脑损伤、减轻由于深度镇静对于脑功能的影响。治疗措施为，①选用代谢快，量效关系明确，可控性好的镇痛镇静药物；②对于短暂、可逆性的恶性刺激选用短效、快速的镇痛镇静药物；③避免持续使用γ-GABA受体的激动剂；④夜间予以睡眠诱导，减少谵妄发生。
评委点评
李建国教授：这位选手病例汇报和处理措施的分析思路非常清晰。对于急性颅脑损伤患者，所谓的在充分镇痛基础上的浅镇静治疗策略并不一定适用，需要依据不同患者的病情具体分析，给出个体化的治疗方案。
舒芬太尼序贯瑞芬太尼在先心病术后应用
?华北?赛区选手?
魏丹
首都儿医院
病例介绍
患儿，女性，1岁5个月。
入院诊断：先天性心脏病（左冠状动脉起源异常、冠状动脉扩张、二尖瓣关闭不全）；心功能衰竭；肾上腺恶性肿瘤（右侧）；肾继发恶性肿瘤（右侧）；腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤；下腔静脉恶性肿瘤栓塞；贫血。
患儿于5月9日接受手术治疗（左冠状动脉起源异常矫治术+二尖瓣成形术+房间隔开窗术+右侧肾上腺肿物切除术+右肾切除术+下腔静脉部分切除术），手术历时约10小时。患儿术后入心脏重症监护病房（CICU），选择镇静药物为咪达唑仑持续泵入，镇痛药物为舒芬太尼序贯瑞芬太尼持续泵入（表）。治疗过程中患儿的客观镇痛评分满意，且镇痛药物对循环几乎没有任何影响。
复杂先心病手术操作复杂，且需要体外循环支持，因此应激反应强烈，术后需要抑制应激反应，使患儿平稳度过围术期。先心病术后镇痛药物的选择需要满足副作用小、抑制应激、良好镇痛的原则。就药代动力学而言，舒芬太尼具有血浆蛋白结合率高（93%）、等效剂量低（0.01）的优势，瑞芬太尼则具有起效快（1分钟）、持续时间短（5~10分钟）、排泄半衰期短（9.1分钟）的特点；就镇痛强度而言，瑞芬太尼是吗啡镇痛强度的倍、舒芬太尼则高达倍；就抑制应激反应而言，多项研究表明，在阿片类药物中舒芬太尼抑制应激反应效果最佳；就药物副作用而言，瑞芬太尼对循环抑制作用最大，对呼吸系统影响则最小，而舒芬太尼用药后恶心呕吐发生率最低，利于术后早期的胃肠功能恢复。
经验分享
综上所述，对于复杂重症先心病患儿术后镇痛药物选择方案为，①早期应用舒芬太尼，其具有良好镇痛，抑制应激反应，血流动力学平稳，恶心呕吐反应少，利于术后喂养的特点；②后期应用瑞芬太尼，其具有良好镇痛，半衰期短，无蓄积，快速拔管的优势。
评委点评
管向东教授：选手详细地介绍了复杂重症先心病患儿术后镇痛药物的选择方案，思路清晰、有理有据。
李维勤教授：病例选择较为典型，在镇痛基础上进行镇静治疗，特别对于接受手术治疗的先心病患儿而言，充分的镇痛和充分抑制交感神经兴奋性，发挥了非常重要的作用。
管向东教授总结发言
本届大赛历时近一年的激烈角逐，先后经过病例征集、病例初选、六大赛区现场评选、全国总决赛四个阶段，吸引了全国各地近名中青年医生报名参赛，在国内掀起了重症镇痛镇静病例讨论的热潮。感谢宜昌人福药业提供如此好的平台，既检验了重症医学科年轻医生的综合实力，医院的ICU队伍建设，真正可谓一场精彩“芬”呈的比赛。
最终，来自南方医院的杨翃医生以93.分力压群雄，斩获精彩“芬”呈——首届“人福杯”重症镇痛镇静病例讨论大赛全国总决赛冠军；华中科技大学同医院的王雅鑫获得亚军；首都儿医院的魏丹、哈尔滨医院的戚智冬获得季军；中国人民解放军医院的冯毅、医院的杨雪飞获得优胜奖。同时，杨翃医生还以网络票数成为本届大赛人气王，可谓是人气兼具实力的双料冠军。
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