直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：
①环境因素：
饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。
②内在因素：
基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
直肠癌的高危人群
①有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人；
②大肠癌高发区的中、老年人；
③大肠腺瘤患者；
④有大肠癌病史者；
⑤大肠癌患者的家庭成员；
⑥家族性大肠腺瘤病患者；
⑦溃疡性结肠炎患者；
⑧Crohn病患者；
⑨有盆腔放射治疗史者。
直肠癌的诊治流程：
直肠癌主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
直肠癌的辅助检查
①内镜检查
内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。
②X线检查
③B型超声波检查
④CT扫描检查
⑤胸部X射线摄影检查
⑥盆腔MRI检查
⑦实验室检查
血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。
⑧心电图检查
直肠癌的诊断
年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：
①Ⅰ级亲属有直肠癌病史者；
②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；
③大便隐血试验阳性者；
④以下五种表现中具有2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此高危人群行肠镜检查明确诊断。
对有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查，排除直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
直肠癌的治疗
1.手术治疗
手术治疗适应证
全身状态和各脏器功能可耐受手术。
肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。
广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术，为下一步治疗创造条件。
手术治疗禁忌证
全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
手术治疗方法的选择
直肠癌局部切除手术，需严格把握以下手术指征
①肿瘤侵犯肠周径＜30％；
②肿瘤大小＜3cm；
③切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；
④肿瘤活动，不固定；
⑤肿瘤距肛缘8cm以内；
⑥仅适用于T1N0M0肿瘤；
⑦内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；
⑧无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；
⑨高-中分化；
⑩治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
经腹直肠癌根治性切除术
全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的标准术式，是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。
转移灶的处理
①肝转移
完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。不可切除的病灶经化疗后需重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶必须能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。
②肺转移
完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必须能根治性切除或已得到完整切除时，某些患者可考虑多次切除。
2.放射治疗
放射治疗主要用于可手术直肠癌患者的术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌患者的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗。
直肠癌放射治疗原则
①采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步放化疗；
②放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；
③术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；
④术前放化疗病例应在明确病理诊断后进行。
直肠癌分期治疗模式
①I期（T1-2N0M0）单纯性根治手术，如果经肛切除术后，为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步放化疗；
②II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的标准治疗为术前同步放化疗或术后同步放化疗；
③T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率；
④IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T1-4N1-2M1，建议术后辅助化疗后行盆腔同步放化疗；
⑤术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放疗，建议术后同步放化疗。不能手术切除的、复发后无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，进行同步放化疗，缓解症状，提高生存质量并延长生存时间，部分病例转为手术切除；
⑥如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术后同步放化疗；
⑦骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。
3.辅助化疗
辅助化疗的适应症
II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。
辅助化疗方案
5-FU/CF；
卡培他滨单药；
奥沙利铂+5-FU/CF；
奥沙利铂+卡培他滨；
不推荐伊立替康作为直肠癌术后的辅助治疗。
辅助化疗的时间
目前推荐直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。
转移性直肠癌的全身化疗
化疗可以延长转移性直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
对于一般状况良好（ECOG0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的药物。
对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或卡培他滨单药化疗。
对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。
随访
对治疗后的直肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，至5年；5年之后每年1次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏B超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆增强CT检查（共3年）。
术后1年内行肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月内行肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。
以上内容摘选自：国家卫健委年2月份发布的《直肠癌诊疗指南（试行）》
来源：医世象-07-15
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