病例分享长链脂肪乳注射液OO在克罗恩

李彦陈琨

克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）是一种病因不明的可累及消化道任何部位的慢性肠道炎症性疾病，临床表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热、贫血、营养障碍，其中肠瘘是常见的并发症。当出现并发肠瘘时，意味着患者病情加重或者复发，常伴有严重营养不良及不同形式的腹腔感染，临床处理相当棘手，处理不当可能出现全身多器官功能衰竭甚至死亡。研究表明，营养支持已成为治疗CD的重要手段。下面将我科成功处理的一则CD合并肠瘘的病例报道如下。

病例资料

患者，女性，58岁。因“间断腹部疼痛11年，腹壁流粪一月余”收入我院中医与风湿免疫科。年，患者在无明显诱因下出现转移性右下腹疼痛，医院诊断为“阑尾炎”，行阑尾切除术。术后反复出现腹部疼痛，疼痛尚可忍受。年，患者因疼痛加重在医院就诊，考虑“溃疡性结肠炎、肠粘连”，予“剖腹探查术+结肠切除术”，术中术后诊断“溃疡性结肠炎穿孔”，治疗好转后出院。术后腹部疼痛仍反复发作，并于年因腹痛就诊我院，行“剖腹探查、肠切除肠吻合术”，术后病理诊断：（回肠、横结肠）溃疡伴周围淋巴结1枚显慢性炎，（手术标本近、远残端）肠粘膜组织慢性炎。之后患者仍有反复发作性腹部疼痛，医院就诊。年11月患者腹部疼痛再发，呈阵发性串气样疼，主要位于脐周，伴恶心，无呕吐，无腹胀，肛门有排气排便。医院肠镜检查提示：结肠多发性溃疡，性质待查；直肠炎；内痔。结肠溃疡病理提示：中度慢性结肠炎，炎症细胞浸润至黏膜下。腹部CT：①肝右叶后上段小囊肿，②肝左叶内侧段肝裂旁低密度灶，考虑圆韧带假肿瘤症；③右前下腹不规则软组织密度团块影，其内高密度影（考虑器械影），邻近肠壁增厚，增强后呈持续明显强化；④右前下腹壁手术切口；⑤回肠梗阻。未予特殊处理。于年1月28日收入我院中医及风湿免疫科住院治疗，当时考虑“肠白塞病、肠梗阻、肠粘连”，经治疗后好转出院。出院后4—5d患者再次出现间歇性腹痛，医院就诊，予止痛等治疗（具体不详）。年3月初，患者腹部疼痛加重，下腹部陈旧性手术切口下端裂开，见大便样物质流出，无呕吐，无腹胀，肛门有排气排便。为求进一步治疗，患者再次到我院中医及风湿免疫科门诊就诊。门诊以“白塞病、溃疡性结肠炎”于年4月10日收入病房。患者自起病以来，神志清楚、精神可，饮食减少，大便1次/d，小便正常，体重减轻约10kg。平素身体差，否认“高血压”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。有输血史（具体血型及输血量不详），对青霉素过敏，否认食物过敏史，预防接种按计划进行。

查体：体温36℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压90/57mmHg。身高cm，体重35kg，BMI15.1kg/m2。神志清楚，精神可，消瘦体型。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/min，未闻及杂音。腹部左右对称，下腹部可见约10cm手术切口，手术切口周围压痛，切口下端裂开约5cm，可见大便样物质流出，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，1—3次/min，腹部未闻及明显血管杂音。

辅助检查：本院病理（年1月4日）示：（回肠、横结肠）溃疡伴周围淋巴结1枚显慢性炎，（手术标本近、远残端）肠粘膜组织慢性炎。腹部CT（年4月6日）示：①右下腹腔肠管改变，结合病史，考虑肠型白塞病表现可能，且此处与右侧腹壁粘连，致近端小肠（回肠）梗阻，与前片（年1月28日）比较右下腹肠壁增厚，并右侧腹壁见软组织结节影；②肝Ⅷ段小囊肿，肝左叶肝裂旁低密度影，考虑镰状韧带旁假病灶；③腰2椎体稍变扁，腰椎退行性变。凝血：凝血酶原时间11.80s，活化部分凝血活酶时间33.10s，纤维蛋白原3.73g/L，D-二聚体1.18mg/L↑，纤维蛋白降解产物3.30mg/L；血沉37.00mm/h；粪常规：潜血（+）、转铁蛋白（+）；尿常规（—）；IgG40.g/L；血常规：白细胞5.37×/L、红细胞2.41×/L、血红蛋白70g/L、血小板×/L、中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白.00mg/L.；肝肾功能+血脂：钾2.65mmol/L，钠.30mmol/L、氯97.60mmol/L、血肌酐58.0μmol/L、尿酸.0mmol/L、Ca1.74mmol/L、丙氨酸氨基转移酶9.1IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶12.1IU/L、白蛋白19.20g/L，总胆红素11.70mmol/L，直接胆红素3.20μmol/L，间接胆红素8.50μmol/L，总胆固醇1.68mmol/L，甘油三酯0.84mmol/L，低密度脂蛋白1.12mmol/L。入院诊断：①腹痛待查：肠白塞氏病？肠结核？克罗恩病？②肠瘘；③电解质紊乱（低钾、低钙、低镁、低磷）；④中度贫血；⑤重度营养不良。

患者入院后出现血压明显下降（年4月11日血压78/47mmHg；入院时血压90/57mmHg），考虑存在感染性休克可能，病情危重，于年4月12日行全院会诊。全院会诊后普外科考虑因患者全身一般情况差，且肠壁水肿明显，目前不宜行外科手术，建议内科积极保守治疗。我科会诊后，结合患者病史、临床表现及相关辅助检查结果，考虑克罗恩病可能性较大，于年4月16日转入我科继续治疗。转入时查体：体重30kg，BMI12.98kg/m2，形体消瘦，贫血貌，下腹部可见一约10cm手术切口，切口周围压痛，切口下端裂开约0.5cm，接肛袋，肛袋内黄色稀便，临近瘘口右侧见一直径约5cm隆起，红肿热明显，轻压痛，稍有波动感。转入后复查血常规：白细胞9.33×/L，血红蛋白70g/L，血小板×/L；C反应蛋白46.45mg/L；血沉31mm/h；肝功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白19.2g/L，前白蛋白0.02g/L；肾功能：血肌酐46mmol/L，钾2.65mmol/L，尿素氮3.9mmol/L；血吸虫抗体（—）；T-SPOT检测（—）；EB病毒和巨细胞病毒检测低于检测下限。全腹部增强CT检查提示：右下腹腔肠管改变，此处与右侧腹壁粘连，致近端小肠狭窄，右下腹肠壁增厚、变窄，并右侧腹壁软组织积气、积液，考虑脓肿及瘘管形成。综合患者病情及相关辅助检查结果考虑诊断为克罗恩病（A2，L3，B2+B3），中度活动。

NRS2营养风险筛查评分5分，存在重度营养不良。予以禁食，药物治疗方案：考虑莫西沙星抗感染效果欠佳，换用美平抗感染，积极纠正电解质紊乱及低蛋白血症后开始肠外营养，肠外营养方面予以足量蛋白质供给。术后第1d外周静脉给予全肠外营养，目标能量设定为20kcal/（kg·d）、蛋白质1.23g/（kg·d）、热氮比kcal:1g。为减少炎症刺激，保护免疫，选用橄榄油脂肪乳剂。年4月19日加用替考拉林抗后感染，同时植入鼻空肠营养管，进行肠内营养，逐渐减少肠外营养用量；年4月23日腹部脓肿破溃，加用硫酸镁湿敷，腹部瘘口渗出液逐渐减少，瘘口开始愈合；年4月27日腹部渗出液明显减小，局部无压痛，抗生素调整为左氧氟沙星+奥硝唑（静脉用）；年5月1日腹部裂口愈合，将左氧氟沙星及奥硝唑改为口服，营养方案调整为完全肠内营养；年5月10日患者复测体重增加，腹部裂口愈合良好，病情缓解出院。

讨论

自我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（·深圳）》发表以来，营养支持治疗在炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD），特别是在治疗CD中的作用已得到国内消化科医生的广泛重视[1]，营养支持治疗不仅有改善患者营养状况、提高其生活质量、降低手术并发症的作用，还能够诱导和维持CD缓解，促进肠黏膜愈合，甚至可以代替药物或手术成为一种极其重要的治疗手段。营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，对具有营养风险的患者进行营养支持治疗能够改善临床结局[2]。随着疾病严重程度的加剧，具有营养风险的IBD患者数量显著增加[3,4]。营养风险筛查工具有多种，最适合IBD患者的筛查工具尚不明确。我国年《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）》推荐目前应用最广泛的营养风险筛查工具2（NRS2），NRS2评分≥3分提示有营养风险，需要进一步营养风险评估和相应的营养支持治疗[5,6]。本例患者转入我科时行NRS2评分为5分，存在营养风险，需针对患者病情制定详细的营养支持治疗方案。年的共识中明确指出，IBD患者营养支持治疗首选肠内营养（EN），如EN禁忌或无法达到有效剂量，应给予肠外营养（PN）[6]。考虑到完全肠外营养（TPN）相关的并发症风险，营养风险高（NRS2≥5分）或重度营养不良的IBD患者，如EN禁忌或无法实施，应在24~48h内给予TPN；如EN能够实施，但在48~72h后仍无法达到60%以上能量及蛋白质需求时，供给不足部分由PN补充[7,8]，当EN提供的能量超过所需目标量的60%时可以停用PN[9,10,11]。

本病例中，患者前期肠瘘渗出量较大，不宜行EN，以PN治疗为主，经使用生长抑素及加强抗感染等综合治疗后，肠瘘渗出液逐渐较少，遂开始加用EN，并根据病情逐渐增加EN所占比重，直至完全过度至肠内营养，最后患者肠瘘完全愈合出院。针对该患者的肠外营养，选用了长链脂肪乳注射液（OO），相较于传统大豆油脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂由20%大豆油和80%橄榄油混合而成。确保提供每天必须脂肪酸的同时，更大程度地减少了因摄入过多的n-6多不饱和脂肪酸而引起的促炎反应。橄榄油富含n-9单不饱和脂肪酸，具有免疫中性，减少氧化应激的作用。在患者的早期阶段，无法进行肠内营养时，起到较好的营养支持治疗作用。

参考文献略

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