主动脉夹层，猝死性事件。
本例要点：
本例学习要点患者10年前因主动脉夹层（B型）曾行主动脉夹层腔内治疗，术后一直没有复查。几天前出现少量呕血，进而发展为中等量呕血伴头晕心慌。胸腹主动脉胸腹主动脉血管成像（CTA）显示原主动脉夹层支架远端再发破口，进而可能形成主动脉-食管瘘而导致呕血。再次行主动脉腔内治疗，患者症状好转，未再出现呕血。10年前，我曾因为“主动脉夹层（B型）”在医院接受腔内支架手术治疗。术后一直感觉良好，我觉得自己已经痊愈了，也没去复查。这几天觉得自己消化不好，吃东西总有一种想要呕吐的感觉，偶尔还会吐出血丝。一开始，我以为是消化不良和上火引起的，没有太在意。后来呕血情况加重了，医院看了消化科医生，医生准备给我安排胃镜检查。但当得知我既往有“主动脉夹层”后，他建议我复查一个CTA再进行消化道检查。开始我并不理解医生的建议。10年前不是做了手术，已经好了嘛，还检查什么？结果让我大吃一惊。幸亏听了医生的建议复查了CTA，原来呕血的原因与主动脉夹层远端血管再次破裂有关（图1、视频1）。图1CTA显示降主动脉支架末端内漏（红箭头所示），降主动脉夹层动脉瘤与食管旁软组织（红星号所示）相连，造成食管压迫（白箭头所示）。没想到，10年前治疗的心血管病，10年过去了病变仍在我体内危害我的健康。而这次主要表现为呕血症状，幸亏听取了医生的建议先复查了CTA，否则后果将不堪设想。再次腔内治疗被急诊安排。数字减影血管造影（DSA）造影显示主动脉夹层支架远端内漏（图2）。图2DSA造影显示主动脉夹层支架远端内漏（红箭头所示）考虑到患者为慢性夹层，远端真腔血管狭窄，与原支架大小不匹配。如直接在远端支架末端再加一个支架，再次选择与原支架一致的支架，则可能出现新支架远端将真腔撑破的情况。若选择的支架型号过小，则支架近端会出现内漏。因此，先选择在远端真腔血管内植入一枚直径与远端血管匹配的支架，然后再选择一枚与原支架型号匹配的支架，将其限制在刚才植入的小支架内，才能解决原支架末端与远端血管不匹配问题（图3）。图3再次DSA造影显示内漏消失（红箭头所示）术后医生没有让我进食，通过静脉打针让消化道粘膜愈合。经过治疗后复查CTA，内漏消失了，食管旁软组织影也消失了（图4，视频2），恢复了正常饮食，没在出现呕血症状。图4术后CTA显示远端内漏消失（红箭头所示），食管旁软组织影消失（红星号所示），食管通畅（白箭头所示）视频2术后CTA动态视频显示远端内漏消失，食管旁软组织影消失，食管通畅主动脉夹层术后呕血的原因
主动脉夹层是大血管病变，消化道出血是消化系统疾病，原本看似没有关联的两个疾病，却存在千丝万缕的联系。首先，主动脉夹层与消化性溃疡的发病人群有一定的交叉、重叠，两者均好发于性格急躁、脾气暴躁者。临床上有部分主动脉夹层患者同时也是消化性溃疡患者，在急性夹层发作时容易诱发应激性溃疡发生。其次，主动脉夹层累及到腹腔干动脉、肠系膜上动脉等分支，导致胃肠供应血管急性缺血而引起消化道粘膜溃疡糜烂，造成出血。第三，主动脉夹层不管是开放手术还是腔内治疗都要应用肝素抗凝，抗凝治疗可能诱发消化道出血。第四，主动脉夹层术后某些药物的应用，如使用去甲肾上腺素维持血压时，药物长时间的缩血管作用导致消化性溃疡发生。最后，主动脉夹层术后假腔血流持续存在，夹层动脉瘤压力增加，与食管、胃、肠等器官形成主动脉食管瘘、主动脉胃瘘、主动脉肠瘘等，造成严重并发症，引发消化道大出血。主动脉夹层合并消化道出血，可以表现为上消化道呕血或下消化道便血两种方式。这两种表现也可以同时发生，严重者整个消化道粘膜糜烂，引发患者消化道大出血，严重时可危及生命。总结：（1）主动脉夹层手术并非修复了主动脉全程血管，远端主动脉血管仍存在夹层，术后需要进行严格的血压、心率控制并严密随访，预防远端血管再次破裂；（2）既往有“主动脉夹层”病史患者出现消化道出血（如呕血或黑便）时，应考虑是否与主动脉夹层相关；（3）再次腔内治疗需要解决上次植入支架与远端血管不匹配问题，否则还可能再次发生类似并发症。专家简介郑智
郑智，华中科技大学同医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学会（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会（WACD）会员；医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：郑智
责任编辑：赵星美
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