作者：武爱文何国礼
文章来源：中华消化外科杂志,,18(8)
接上文2.2 术中副损伤2.2.1 骶前出血：TaTME术中紧贴齿状线上方超低位切开直肠壁，先进行括约肌间分离，进入肛提肌上方区域在直肠正后方会遇到直肠骶骨韧带，即盆筋膜壁层与直肠筋膜的融合。该筋膜腹侧为直肠后间隙，背侧为骶前间隙。如果不熟悉直肠骶骨韧带解剖学位置，可能会由于游离过深进入骶前间隙。患者保持截石位呈头低足高时，容易出现骶前静脉出血。有研究者认为：在直肠后方操作时，由于肛管与远端直肠之间存在肛管直肠系膜角，手术游离层面应先斜向下方，然后再转向上方。但在实际操作中，将直肠推向头侧，保持张力系膜，则将此成角拉直。游离过程中，先从5点和7点钟方向水平切开，分别向两侧游离，最后切开直肠骶骨韧带。分离直肠后方间隙时，应在牵引张力最大的顶点切开，如发现后方蓝色静脉影像，应考虑为层面过深，需要及时调整。2.2.2 神经血管束损伤：正确辨识神经血管束对于减少术中不必要的出血及保障术后生命质量非常关键。下腹下神经丛传出支海绵神经由侧盆壁发出，走行于前列腺或阴道侧后方的两侧疏松组织中，其与前列腺或阴道旁的血管等构成Walsh神经血管束。常规腹腔镜辅助TME强调避免神经血管束损伤，通常指的是神经血管束近端损伤。而TaTME经肛侧路径更容易损伤神经血管束远端分支血管。TaTME术中经肛游离到靠近直肠中段时，会在10点钟方向发现直径约4mm动脉。该血管源自膀胱下动脉，为神经血管束的一部分，供血前列腺下叶。该血管为前外侧游离的标识，需在其内侧进行游离，否则易发生难以控制的出血。笔者建议：在2点和10点钟方向水平层面游离过程中，注意观察分离层面及角度，适当调整牵引张力，避免将神经血管束过度牵拉成角。2.2.3 尿道损伤：尿道损伤是TaTME的一个特有并发症。年和年的两项TaTME大宗病例研究分别针对例和例患者数据进行分析，其研究结果显示：尿道损伤发生率分别为0.7%和0.8%。TaTME尿道损伤主要发生在尿道膜部，切除距齿状线距离≤2cm肿瘤时需特别警惕。对于肿瘤远端位于前列腺尖部以上患者，多不会发生尿道损伤。TaTME自尾侧向头侧游离，男性尿道由于存在生理性弯曲，患者呈头低仰卧位时，尿道膜受下垂前列腺牵拉呈现"∧"型，因此，有发生尿道损伤的风险。笔者建议：游离过程中，首先切开直肠前壁1点和11点钟方向，遵循层面优先、锐钝结合的分离原则，可有效减少尿道损伤机会。该法亦适用于减少阴道损伤。2.2.4 其他并发症：TaTME术中并发症还包括气体栓塞、髂血管损伤、前列腺损伤、膀胱损伤等。经肛腹腔镜手术过程中，狭小空间内CO2压力较高，发生出血可能会导致CO2进入血管引起栓塞。有研究结果显示：CO2栓塞发生率为0.4%。CO2栓塞的临床表现为终末期CO2分压下降，其中52%的患者出现血液动力学变化，部分患者需心肺复苏。发生静脉出血、气腔压力较高且患者保持截石位头低足高呈30～45°时需警惕，应与麻醉医师进行妥善沟通，加以